SELF ASSESMENT POKJA TUBERCULOSIS

PROGRAM PENANGGULANGAN TB BESERTA MONITORING DAN EVALUASINYA

No EP KEBIJAKAN SKOR PANDUAN SK SPO SKOR PROGRAM SKOR TOTAL
OR
Panduan
3 1. Ada regulasi rumah sakit tentang 1. SK Pelaksanaan Pelayanan 1. SPO penerimaan pasien
pelayanan tb Tuberculosis baru
pelaksanaan penanggulan
RS Kramat
tuberculosis di rumah sakit dan ada
128
rencana kegiatan penanggulangan 2. SPO pengeluaran dahak
tuberculosis dengan strategi DOTS 2. SK buku

dalam perencanaan rumah sakit. panduan

2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan
3. SK tim
keseluruhan proses/ mekanisme
dalam program pelayanan
tuberculosis termasuk
pelaporannya.
pelayanan tb
3. SPO penjaringan dan
penanganan pasien TB di
rawat inap dan rawat jalan
4. SPO rujukan pasien TB
penyusun buku
5. SAP penyuluhan TB
panduan 6. SAP batuk efektif
pelayanan tb

3. Ada bukti upaya pelaksanaan

promosi kesehatan tentang
 tuberculosis.

4. Ada bukti pelaksanaan surveilans

dan pelaporannya.

5. Ada bukti pelaksanaan upaya

pencegahan tuberculosis memalui
pemberian kekebalan pencegahan.

3.1 1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS 1.SK pembentukan 1. Uraian tugas -
tim DOST tb tim DOTS
dan program kerjanya. 2. Program
kerja tim
2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan DOTS

upaya penanggulangan
tuberculosis.

3. Ada bukti pelaksanaan program

tim DOTS

4. Ada bukti pelaksanaan system

monitoring dan evaluasi program
penanggulangan tubercolosis

5. Ada bukti pelaporan dan analisis

yang meliputi a) sampai dengan f)
di maksud dan tujuan.

3.2 1. Tersedia ruang pelayanan rawat .

jalan yang memenuhi pedoman
 pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberculosis.

2. Bila rumah sakit memberikan

pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberculosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberculosis.

3. Tersedia ruang pengambilan

specimen sputum yang memenuhi
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberculosis

4. Tersedia ruang laboratorium

tuberculosis yang memenuhi
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberculosis.

3.3 1. Rumah sakit memiliki panduan 1.SK panduan 1.Panduan

praktik klinis praktik klinik
praktik klinis tuberculosis. tuberculosis. tuberculosis

2. Ada bukti kepatuhan staf medis

terhadap panduan praktik klinis
tuberculosis.
3. Terlaksana proses skrining pasien
tuberculosis saat pendaftaran

4. Ada bukti staf mematuhi

penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan pasien
atau specimen.