LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG
RUANG :
TANGGAL :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau Tidak
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan penggunaan APD di RS
Tersedia masker di ruang perawatan intensif, ruang
2.
tindakan sesuai kebutuhan
Tersedia sarung tangan on steril di ruang perawatan,
3.
intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
Tersedia topi on steril di ruang perawatan, intensif,
4.
ruang tindakan sesuai kebutuhan
5. Tersedia aproon / gaun di ruang perawatan, ruang
intensif dan ruang tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan, intensif,
ruang tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia sarung tangan steril di ruang perawatan,
intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
8. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang
benar

Bandung, ..........................2017

Cara penghitungan :
Jumlah Ya X 100%
Jumlah Tidak Mengetahui

(Petugas Supervisi)