PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KRESEK

KPU KABUPATEN TANGERANG

Kresek, 21 Januari 2019

No : .... /PPK-Krs/I/2019
Perihal : Permohonan Izin Pemakaian
Gedung Pemerintahan Kecamatan Kresek
Kepada :
Yth. Bapak Camat Kresek
di –
Kresek

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama Pemohon : ANDRY HENDRIYANA,S.Pd

b. Alamat Pemohon : Kp. Soge RT 012/004 Kec. Kresek Kab. Tangerang
c. Pekerjaan : Guru
d. No. Handphone : 081212849468
e. Nama Instansi : Panitia Pemilihan Kecamatan Kresek
f. Alamat Instansi : Kecamatan Kresek
g. Jabatan Pemohon : Ketua PPK

2. a. Waktu Pemakaian : Selama waktu kegiatan Pemilu Tahun 2019 berlangsung

b. Keperluan : Sebagai tempat untuk Rapat Koordinasi Anggota PPK , PPS dan
KPPS, Penyimpanan Logitik Pemilu, serta untuk melangsungkan perhitungan
Suara Pemilu Presiden dan Legislatif Tahun 2019.

3. Permohonan ini dilengkapi dengan 1 ( satu ) rangkap :

a. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku ;

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

ANDRY HENDRIYANA, S.Pd