PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS CISAUK
Alamat : Jl. Raya LAPAN Cisauk, Kecamatan Cisauk, KabupatenTangerang 15345
Telp. 021-7564575 Email: pkm_cisauk@yahoo.com

KUESINONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT KEGIATAN UKM

PUSKESMAS CISAUK 2017

Petunjuk Pelaksanaan :

1. Perkenalkan diri dan jelaskan tujuan wawancara untuk menggali kebutuhan masyarakat
terhadap program puskesmas.
2. Ceklis jawaban yang akan di jawab pilihan YA atau TIDAK.
3. Mengisi data responden.

Identitas Responden

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
PROMKES
1 Apakah selama ini ada penyuluhan NAPZA ( Narkoba ) di
lingkungan saudara ?
2 Apakah selama ini dilakukan penyluhan PHBS
( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ) dilingkungan saudara ?

KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

1 Apakah selama kehamilan Ibu Rutin Memeriksakan

kehamilan ke Posyandu atau Puskesmas ?
2 Apakah ibu rutin membawa balita ke posyandu ?
3 Apakah Ibu mengetahui kelas ibu hamil dan kelas balita ?
4 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI
Ekslusif ?
5 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
Makan Pendamping ASI untuk bayi usia 6-24 bulan?
 IMUNISASI
1 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
imunisasi?
2 Perlukah imunisasi dasar lengkap pada bayi ?

KB (KELUARGA BERENCANA)
1 Apakah penyuluhan tentang alat kontrasepsi di perlukan atau
tidak di lingkungan anda ?
2 Bila ada safarai KB (pemasangan IUD dan implant gratis )
apakah perlu dilakukan di luar ?

GIZI
1 Apakah selama ini ada penyuluhan gizi ?

2 Apakah masyarakat membutuhkan penyulahan gizi ibu

hamil?

3 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet

tambah darah untuk ibu hamil?

4 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk

ibu nifas?

5 Apakah saudara mengetahui menu gizi seimbang pada

makanan anak anda ?

TB PARU

1 Apakah Anda Tahu Tentang Penyakit TBC ?

2 Perlukah saudara mendapatkan penyuluhan tentang penyakit
TBC dari petugas keehatan ?
3 Perlukan adanya kunjungan rumah dari petugas kesehatan
bila ada penderita di lingkungan anda yang menderita TBC?

FILARIASIS (KAKI GAJAH)

1 Apakah Anda tahu tentang filariasis ?

2 Perlukah Saudara mendapatkan penyuluhan tentang penyakit

FILARIASIS dari petugas kesehatan ?

3 Apakah penyuluhan tentang penyakit FILARIASIS diadakan

minimal 6 bulan sekali ?
4 Perlukah adanya kunjungan rumah dari petugas kesehatan
bila ada penderita di lingkungan anda yang menderita
FILARIASIS?
 KUSTA
1 Apakah Anda tahu tentang penyakit KUSTA ?
2 Perlukah Saudara mendapatkan penyuluhan tentang penyakit
KUSTA dari petugas puskesmas?
3 Apakah penyuluhan tentang penyakit KUSTA diadakan
minimal 6 bulan sekali ?
4 Perlukah adanya kunjungan rumah dari petugas kesehatan
bila ada penderita di lingkungan anda yang menderita
KUSTA?

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1 Apakah Anda tahu tentang penyakit DBD ?

2 Perlukah saudara mendapatkan penyuluhan tentang penyakit
DBD ?
3 Apakah dilingkungan anda sudah terbentuk kader
pemeriksaan jentik ?
4 Apakah perlu kader memeriksa jentik dilingkungan anda 3
bulan sekali untuk mencegah penyebaran penyakit DBD?
5 Pernahkah anda mendapatkan bubuk abate?

INDRA

1 Apakah perlu penyuluhan tentang kesehatan mata dan telinga di

Posbindu ?

2 Apakah perlu pemeriksaan mata dan telinga secara rutin di

Posbindu ?

UKGS

1 Apakah saudara mengetahui tentang kesehatan gigi ? (Jika

tidak lanjut ke no.2, jika ya lanjut ke no.3 )
2 Apakah perlu adanya penyuluhan kesehatan gigi bagi orang
tua murid ?
3 Apakah penyuluhan kesehatan gigi bagi orang tua murid
harus diadakan 1 tahun sekali ?
4 Apakah perlu pemeriksaan gigi oleh tenaga kesehatan
(dokter gigi) pada anak anda dilakukan disekolah ?

KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Apakah anda memiliki tempat sampah yang kuat, tertutup &

kedap air ?
2 Apakah anda sudah memilah sampah antara sampah basah &
 sampah kering ? ( sampah organik & sampah anorganik ?
3 Apakah anda pernah memeriksakan kualitas air yang anda
pergunakan dirumah ?
4 Apakah selama ini ada sosialisasi pengelolaan makanan
jajanan disekolah maupun diwarung makan disekitar
lingkungan tempat tinggal anda ?