RW RT No.

Res

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS

MAHASISWA PRAKTEK PROFESI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA
PADANG DI KELURAHAN SUNGAI LAREH LUBUK MINTURUN
PADANG TAHUN 2019

I. DATA DEMOGRAFI
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Suku :
8. Alamat (No.Rumah, RT ) :

II. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur Jenis Hub Agama Keadaan Fisik
& Kela Klg
Pend Pek
Tgl Lahir min
P L Sehat Sakit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

III. DATA EKONOMI

1. Penghasilan keluarga rata-rata tiap bulan
a. Rp < 1.000.000
b. Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,-
c. Rp > 3.000.000,-
2. Pengeluaran total keluarga 1 bulan
a. Rp. < 1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
c. Rp. > 3.000.000,-
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya b. Tidak
Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

4. Jika tidak, alasanya ?

a. Penghasilan tidak mencukupi c. Kurangnya pengetahuan
b. Pekerjaan tidak tetap d. Dan lain-lain

IV. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit c. Praktek (dr/bidan/perawat)
b. Puskesmas d. Dan lain-lain
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat diwarung c. Dibiarkan saja
b. Dukun d. Pengobatan alternatif/tradisional
3. Apakah ada keluarga kartu khusus berobat
a. Ya b. Tidak
4. Jika iya, dalam bentuk apa ?
a. ASKES c. Jamsostek
b. Jamkesmas/Askeskin/ d. BPJS
KIS
5. Sarana transportasi kepelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki c. Becak
b. Angkot d. Kendaraan pribadi
6. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. 2-5 km
b. 1-2 km d. > 5 km

B. MASALAH YANG DIRASAKAN SAAT INI

1. TB Paru
2. Hipertensi
3. Kencing Manis (Diabetes Mellitus)
4. Asam Urat
5. Penurunan masalah kencing pada lansia
6. Gangguan tidur pada lansia
7. Resiko jatuh pada lansia
8. Hambatan bergerak/berjalan pada lansia (Nyeri Sendi)
9. Psikosoial pada lansia
10. Stroke
11. Remaja Gizi Lebih
12. Remaja Seks Bebas
13. Remaja NAPZA & HIV
14. Remaja Merokok
15. Pencegahan ISPA Anak Usia Sekolah
16. Kebersihan Diri & Aktivitas Anak Usia Sekolah
Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

17. Resiko Cidera Anak Usia Sekolah

18. DBD Anak Usia Sekolah
19. Gizi Kurang Anak Usia Sekolah

V. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status kepemilikan rumah
a. Numpang b. Sewa c. Milik sendiri
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi Permanen c.Tidak permanen
3. Lantai rumah
a. Tanah b. Papan c. Keramik d. Semen
4. Apakah rumah memiliki jendela disetiap kamar?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah jendela dibuka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
6. Bagaimana kondisi ventilasi rumah bapak/ ibu?
a. Terbuka b. Tertutup c.Tidak ada venitilasi
7. Bagaimana pencahayaan rumah pada siang hari?
a. Baik (sinar matahari masuk ke seluruh rumah tiap hari)
b. Cukup (sinar matahari hanya masuk ke sebagian rumah tiap hari)
c. Kurang (sinar matahari sedikit masuk + penerangan lampu listrik)
d. Tidak ada (hanya dengan lampu listrik tanpa sinar matahari)
8. Apakah ada halaman di sekitar rumah ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ada, dimanfaatkan untuk apa ?
a. Tanaman obat c. Warung hidup
b. Kebun bunga d. Dibiarkan saja
e. Lain-lain, sebutkan.......
10. Jika ada tanaman obat, berapa jenis tanaman obat yang ada di perkaranngan
rumah ?
a. < 5 jenis
b. 5-10 jenis
c. 10-25 jenis
11. Apakah keluarga memelihara binatang ternak?
a. Ya b. Tidak
12. Jika iya, berapa meter jarak antara kandang dengan rumah bapak/ ibu?
a. Kurang dari 10 meter c. Hanya berbatas dinding rumah
b. Lebih dari 10 meter d. Lain – lain, sebutkan.....
13. Bagaimana kondisi kandang ternak?
a. Terawat b. Tidak terawat

B. SUMBER AIR MINUM

1. Sumber air minum yang digunakan keluarga sehari - hari
a. PDAM/ air ledeng b. Air sumur
Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

c. Sumur bor e. dan lain-lain..

d. Sungai
3.Keadaan air yang digunakan sehari - hari :
a. Berbau e. Tawar
b. Berwarna f. Tidak berbau, berasa dan
c. Berasa bewarna
d. Berbau, berasa dan
berwarna
4. Apakah air yang digunakan setiap hari dimasak?
a. Ya b. Tidak
5. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Lain-lain, sebutkan…..
b. Ember
4. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
5. Apa sumber air yang digunakan oleh keluarga ?
a. Sumur d. Sungai
b. PDAM/ air ledeng e. Lain-lain, sebutkan…..
c. Sumur bor
6. Jika sumur berapa jarak septik tank / tempat pembuangan tinja dengan sumber
air ?
a. Kurang dari 10 meter b. Lebih dari 10 meter

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA (PHBS)

1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak :
a. Dipotong lalu dicuci b. Dicuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan setelah dimasak :
a. Tertutup b. Terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai:
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok
a. Ya b. Tidak

5. Kebiasaan keluarga mandi sehari-hari

a. < 2x b. 2x
6. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
a. Sendiri- sendiri b. Bersama-sama
7. Kebiasaan keluarga mencuci tangan
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Dimana keluarga membuang sampah ?
a. Sungai c. Di bakar
b. Di timbun d. Sembarang tempat
2. Penampungan sampah sementara
Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

a. Ada b. Tidak ada/ berserakan

3. Jika ada, keadaannya :
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak temapt sampah dengan rumah
a. Dekat (< 5m) b. Jauh (>5m)

E. PEMBUANGAN LIMBAH
1. Kebiasan keluarga BAB dan BAK
a. Jamban/WC c. Sembarangan
b. Sungai
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung c. Leher angsa
b. Plengsengan
3. Kondisi lantai WC
a. Licin b. Tidak licin
4. Sarana yang digunakan keluarga untuk pembuangan limbah rumah tangga?
a. Got c. Resapan
b. Sungai d. Lain–lain,sebutkan...
5. Kondisi saluran pembuangan limbah
a. Mengalir dan tertutup c. Tidak mengalir dan tertutup
b. Mengalir dan terbuka d. Tidak mengalir dan terbuka
VI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
A. PASANGAN USIA SUBUR
1. Apakah salah satu anggota keluaga ada PUS (pasangan usia subur)
a. Ya b. Tidak
2. Bila Ada, apakah menjadi akseptor KB
a. Ya b. Tidak
3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
a. IUD d. Steril
b. Kondom e. Pil
c. Suntik f. Susuk
4. Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami c. Lain-lain,
b. Tidak cocok sebutkan.......
5. Apa keluhan ibu selama menggunakan alat KB
a. Kegemukan d. Mengurangi
b. Flek hitam pada kesuburan
wajah e. Menstruasi tidak
c. Keputihan teratur
f. Lain–lain,sebutkan..

B. IBU HAMIL
1. Apakah ibu hamil ada dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
2. Bila ada, umur kehamilan trimester berapa ?
Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

a. I (0-3bulan) c. III (7-9 bulan)

b. II ( 4-6 bulan)
3. Bila ada, kehamilan yang ke
a. 1 c. 3
b. 2 d. >3
4. Apaka ibu memeriksakan kehamilannya
a. Ya b. Tidak
5. Bila ya sudah berapa kali……
a. 2 kali c. 4 kali
b. 3 kali
6. Apakah pernah mendapatkan imunisasi TT
a. Ya b. Tidak
7. Bila ya,
a. Lengkap (2 kali) b. Tidak lengkap (1 kali)
8. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu d. Mual muntah
b. Bengkak dikaki / e. TD tinggi
ditempat lain f. Lain-lain, sebutkan
c. Pusing

C. IBU MENYUSUI
1. Apakah ada ibu menyusui di dalam keluarga?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ada, apakah ibu menyusui anaknya
a. Ya b. Tidak
3. Bila ada, berapa lama ibu menyusui
a. <1 bulan c. 5-12 bulan
b. 1-4 bulan d. Sampai dengan 24 bulan
4. Apakah Ibu memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan/ susu formula
sampai anak umur 6 bulan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu mengalami masalah dalam menyusui ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, apa masalahnya ?
a. Bekerja d. Puting susu terbenam/tidak keluar
b. Puting susu lecet e. ASI tidak ada
c. Air Susu Ibu sedikit f. Lain – lain, sebutkan….
7. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya ?
a. Konsultasi kepelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja
b. Minum obat tradisional d.Lain-lain,sebutkan………
8. Apakah ibu pernah melakukan perawatan payudara ?
a. Ada b. Tidak
9. Jika ada, apa jenis perawatan payudara yang dilakukan ?
a. Mencuci puting sebelum menyusui
Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

b. Melakukan pijat payudara

c. Melakukan kompres bila terjadi pembengkakan
d. Lain-lain, sebutkan….
10. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif ?
a. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai
usia 3 bulan
b. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai
usia 4 bulan
c. Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan/susu formula sampai
usia 6 bulan
11. Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan ASI EKSLUSIF ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika iya dimana ibu mengikutinya ?
a. Puskesmas c. Dan lain-lain, sebutkan ………
b. Klinik bersalin

D. BALITA
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita/ bayi ?
a. Ya b. Tidak
2. Berat badan bayi saat lahir ?
a. Kurang dari 2500 gram c. > 3000 gram
b. 2500gram - 3500 gram
3. Apakah bayi/balita ibu dibawa ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
4. Bila tidak, alasanya :
a. Jauh c. Tidak tahu jadwal posyandu
b. Tidak ada waktu d. Kegiatan posyandu tidak memilih
5. Adakah anak memiliki kartu menuju sehat (KMS)
a. Ya b. Tidak
6. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. didaerah garis hijau c. Diatas garis hijau sampai kuning
b. dibawah garis titik-titik d. Dibawah garis merah
7. Apakah bayi balita ibu di timbang tiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apabila bayi tidak di imunisasi, alasannya ?
a. Tidak tahu c. Dilarang suami
b. Takut demam d. Dan lain-lain
9. Tabel kelengkapan imunisasi

Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
RW RT No. Res

Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

E. USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga mempunyai anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anak ada menggosok gigi
a. Ada, berapa kali....
b.
Imunisasi
Tid
Nama Campak
a No
Balita DPT Polio k
3. BCG Ba
I II III I II II gai
ma
na

kondisi gigi anak saat ini

a. Berlubang dan hitam
b. Gusi bengkak dan berdarah
c. Bersih dan sehat
4. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anak terbiasa sarapan sebelum berangkat kesekolah
a. Ya b. Tidak
6. Kebiasaan jajan anak di sekolah
a. Es c. Roti
b. Chiki d. Coklat
7. Bagaimana kondisi anak saat ini
a. Sehat b. Sakit
8. Adakah anak menderita penyakit dalav 3 bulan terakhir
a. Ya b. Tidak
9. Bila sakit apakah sudah dibawa berobat
Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

a. Sudah b. Belum

VII. REMAJA
A. USIA REMAJA
10. Bagaimana kondisi remaja saat ini
a. Sehat b. Sakit
11. Jika sakit, apakah sudah dibawa berobat
a. Sudah b. Belum
12. Kegiatan remaja di waktu luang
a. Tidur/menonton TV d. Berkumpul dengan teman-teman
b. Olahraga e. Wirid remaja
c. Mengukuti organisasi f. Lain-lain, sebutkan….
13. Kebiasaan buruk yang dilakukan remaja
a. Merokok c. Alkohol e. Tawuran
b. Narkoba d. Ngelem f. Balap liar
14. Jika remaja merokok berapa banyak sehari
a. 1-5 batang/hari c. > 12 batang/hari
b. 6-12 batang/hari
15. Menurut remaja, penyebab remaja menggunakan narkoba, alkohol, dan
ngelem adalah
a. Coba-coba c. Pengaruh lingkungan
b. Menghindari masalah tertentu d. Adanya pengaruh dari pihak lain
16. Menurut remaja, efek samping, narkoba, alkohol, dan ngelem adalah
a. Meningkatkan semangat d. Pemarah
b. Malas beraktivitas e. Ketergantungan
c. Susah tidur f. Menurunkan kecerdasan
17. Apakah remaja setuju dengan perilaku sex bebas (free sex) ?
a. Setuju b. Tidak setuju
18. Apakah remaja pernah melakukan sek bebas(free sex) ?
a. Ya b. Tidak
19. Menurut remaja, apakah akibat melakukan sek bebas (free sex) ?
a. Ya b. Tidak
20. Bagaimana komunikasi remaja dengan orang tua?
a. Terbuka , saling tukar pendapatdan menghargai
b. Tertutup , jarang berkomunikasi
c. Tidak pernah

VIII. USIA LANJUT (LANSIA)

1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya ................
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya jenis penyakitnya
a. Asma g. Kencing manis/DM
b. Hipertensi h. Katarak
Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang
 RW RT No. Res

c. Rematik i. Penyakit Kulit

d. Osteoporosis j. Liver
e. Jantung k. Lain-lain, sebutkan…
f. TBC
4. Apakah upaya yang telah dilakukan
a. berobat ke sarana kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan..............
5. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaaan rumah d. Nonton TV
b. Senam e. Lain-lain, sebutkan…
c. Jalan-jalan
6. Apakah ada posyandu lansia didaerah tempat tinggal bapak/ibu ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ada, apakah bapak/ibu ada mengikuti kegiatan posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya
a. tidah tahu
b. malas
c. Lain-lain, sebutkan….

Praktek Profesi Keperawatan Keluarga dan Komunitas

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang