Format Askep Keluarga
Format Askep Keluarga
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
b. Komposisi Keluarga
a. Genogram
b. Type Keluarga
( ) Keluarga inti ( ) Keluarga besar
( ) Janda / duda ( ) Lain-lain
c. Sifat Keluarga
1. Siapa pengambilan Keputusan didalam keluarga
( ) Ayah ( ) Bersama-sama
( ) Ibu
2. Bagaimana kebiasaan tidur/istirahat keluarga sehari-hari
( ) Tidur malam saja ( ) Tidur siang dan malam
( ) Tidur siang saja
3. Apakah mempunyai kebiasaan rekreasi saat memanfaat waktu luang anggota keluarga
( ) Ya , sebutkan berpa kali selama sebulan :..........kali
( ) Tidak
4. Apakah keluarga punya kebiasaan untuk selalu makan bersama keluarga
( ) Ya
( ) Tidak
5. Status Sosial Ekonomi Keluarga
1) Total pendapatan keluarga per bulan :
( ) Dibawah Rp. 600.000,-
( ) Rp. 600.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
( ) Di atas dari Rp. 2.000.000,-
2) Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari – hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga : __________________
3) Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4) Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?
( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada, siapa : ______________________________________
5) Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain - lain
6. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)
8. Aktivitas Rekreasi
1) Kebiasaan rekreasi keluarga
( ) Tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan
( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________
2) Penggunaan waktu senggang
( ) Nonton TV ( ) Mendengarkan radio
( ) Membaca ( ) Nonton bioskop
( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________
2. Denah Rumah
3. Pengelolaan Sampah
1) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
( ) Ya ( ) Tidak
2) Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga
( ) Dibuang di got/ sungai ( ) Diambil petugas
( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Lain-lain :
4. Sumber Air
1) Sumber air yang diguankan oleh keluarga:
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) Membeli ( ) Lain-lain: .............
2) Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) PAM ( ) Air isi ulang
5. Jamban Keluarga
1) Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
2) Bila ya apa jenis jamban keluarga
( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain ______
3) Beberapa jarak antara sumber air dengan penampungan tinja ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
6. Pembuangan Air Limbah
Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?
( ) Ya, bagaimana kondisinya _____________________________________
( ) Tidak, dimana pembuangannya _________________________________
7. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1) Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya ________________________________________
2) Adakah fasilitas kesehatan di masyarakat
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya..................................................................................
3) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa alasannya...............................................................................
4) Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan umum ?
( ) Bila ya dengan kendaraan apa ..............................................................
( ) Bila tidak bagaimana cara mengatasinya .............................................
8. Sarana komunikasi dan transportasi
1) Sarana komunikasi apa ang digunakan oleh keluarga untuk berkomunikasi :
( ) Telepon rumah ( ) Hp
2) Sarana Transportasi yang digunakan keluarga untuk beraktifitas sehari-hari
( ) Sepeda ( ) Sepeda Motor ( ) Mobil
( ) Lain-lain : ...........................
9. Fasilitas hiburan
Fasilitas hiburan yang ada dirumah:
( ) Televisi ( ) Radio
( ) Tape Recorder ( ) VCD/DVD ( ) Lain-lain:....................
NO DATA MASALAH
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………........................................................................
..............................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring
1 Sifat Masalah 1
Kurang/tidak sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Krisis atau sejahtera 1
JUMLAH
SKORING MASALAH
Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………........................................................................
..............................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring
1 Sifat Masalah 1
Kurang/tidak sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Krisis atau sejahtera 1
JUMLAH
SKORING MASALAH
Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………........................................................................
..............................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring
1 Sifat Masalah 1
Kurang/tidak sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Krisis atau sejahtera 1
JUMLAH
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN