Thoraks :
Inspeksi: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2reguler, ST (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, lemas, massa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : NT (-), Lien dan Hepar ttb
Ekstremitas
Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/-
Status lokalis
Inspeksi : Tampak benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan, hematom
perianal (-), abses (-)
Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum
licin, terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3
cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat
penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses
(-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hemoglobin : 12 g/dl (N)
Leukosit : 11200/ul (Meningkat)
Hematokrit : 36 % (N)
Eritrosit : 4,7x106/ul (N)
Trombosit : 156.000/ul (N)
CT : 8 menit (N)
BT : 3 menit (N)
PENATALAKSANAAN
- MRS
- Rencana operasi hemoroidektomy dalam GA
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Cefoperazone 2x1 gr
- Inj Deksketoprofen 2x1
- Inj Kalnex 3x500mg
Daftar Pustaka :
1. Chong PS, Bartolo DCC. 2008. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterology
Clinics of North America.627–644
2. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta.
3. Brown, John Stuart, 1995, “Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor”, Penerbit: Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, hal.184-189.
4. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1994,“Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah”, Binarupa Aksara, Jakarta, hal. 266-271.
5. Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999,
“Kumpulan Kuliah Patologi”, Jakarta, hal.263-279.
6. Dudley, Hugh A.F, 1992, “Ilmu Bedah Gawat Darurat”, Edisi 11, Gadjah Mada
University Press, Yogyakarta, hal.506-508.
7. David C, Sabiston, 1994, “Buku Ajar Bedah”, Bagian 2, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta, hal.56-59
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis hemoroid interna grade 4 melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penentuan terapi hemoroid interna grade 4
3. Edukasi mengenai tatalaksana penyakit hemoroid interna grade 4
SUBJEKTIF :
Pasien dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Keluhan benjolan tersebut dirasakan
sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, akan tetapi pasien
sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu hingga sekarang, pasien
merasakan BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar menetes di akhir BAB,
dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa keluar benjolan kecil dan
bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat masuk ke dalam anus dengan sendirinya.
Semenjak satu minggu yang lalu darah yang keluar dari anusnya semakin sering. Benjolan
tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak merasakan kembung atau
mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat badan
turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran.
OBJEKTIF:
Dari hasil pemeriksaaan didapat keluhan utama pasien adalah munculnya benjolan dari
dalam anus yang tidak sakit dan tidak keras ketika dipegang dengan riwayat BAB terasa sakit
dan keluar darah segar menetes di akhir BAB yang semakin hari semakin memberat, BAB
sering mengedan, dan pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makanan yang pedas.
Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat benjolan diameter
2 cm, warna merah kecoklatan dan pada rectal toucher terdapat massa di mukosa rectum
konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan,
mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah.
ASSESSMENT :
PLAN:
- Diagnosis
Hemoroid interna grade 4.
- Pengobatan
Instruksi rawat inap dan dikonsulkan kepada spesialis bedah untuk dilakukan
tindakan pembedahan.
IVFD RL 20 tpm.
Inj cefoperazone 2x1gr untuk mengatasi infeksi
Inj deksketoprofen 2x1 untuk mengurangi nyeri
Inj kalnex 3x500mg untuk menghentikan perdarahan aktif
- Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap
agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita
hemoroid interna grade 4dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan pembedahan.
Edukasi juga diberikan agar pasien mulai banyak mengonsumsi makanan tinggi serat
agar konsistensi feses lunak dan tidak mengejan ketika BAB sehingga mengurangi
resiko terjadinya hemoroid kembali.
- Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.
Definisi
Hemoroid adalah penebalan bantalan jaringan submukosa (anal cushion) yang terdiri
dari venula, arteriol dan jaringan otot polos yang terletak di kanalis anal.
berjalan dalam lapisan submukosa , mulai dari daerah anorectal dalam kolumna
2. Vena Hemoroidales Inferior memulai venuler dan pleksus kecil di daerah anus dan
Etiologi
Penyebab timbulnya keluhan hemoroid dapat dipicu oleh pekerjaan, mengedan
Klasifikasi:
1. Hemoroid Eksterna, diselubungi oleh anoderm dan terletak di sebelah linea dentate.
Hemoroid eksterna dapat membengkak dan menimbulkan rasa tidak nyaman bahkan
2. Hemoroid Interna, terletak disebelah proksimal linea dentate dan diselubungi mukosa
anorectal, biasanya tidak nyeri dan timbul perdarahan merah terang atau prolapse saat
defekasi . Rasa nyeri biasanya berkaitan dengan fisura, abses, atau thrombosis
- Derajat I: gejala perdarahan merah segar pada saat defekasi tanpa adanya prolapse
- Derajat II: prolapse anal chushion keluar dari dubur saat defekasi tetapi masih bias
- Derajat III: seperti derajat II tapi tidak dapat masuk spontan , harus didorong
kembali.
- Derajat IV: telah terjadi prolaps yang tidak dapat masuk kembali.
Manifestasi Klinis
1. Perdarahan
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh
feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur dengan
feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang menetes tapi kadang
juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi berulang-ulang dapat menyebabkan
anemia.
2. Nyeri hebat
Harus diingat bahwa “nyeri hebat” tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna,
tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Sedangkan
“nyeri” hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang luas
3. Benjolan
Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya waktu
defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara
spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat masuk
sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat
berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong
Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat IV).
5. Pruritus ani
Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena kelembaban
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus.
Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa.
2. RT
Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat
diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada
3. Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi.
diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol
pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat
kelihatan sebesar-besarnya.
Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan,
4. Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan
oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid),
karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.
5. Pemeriksaan Feces
Diagnosa Banding:
Perdarahan juga dapat terjadi pada :
- Carcinoma kolorektal
- Divertikulitis
- Kolitis ulserosa
- Polip adenomatosa
- Ca. Anorektal
Komplikasi
- Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan
menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang
menutupinya.
- Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.
- Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.
- Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata
Penatalaksanaan
Hemoroid Eksterna
Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi trombosis
(hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya dapat diterapi
Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang nyeri
pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan, pemberian
analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri yang parah, maka
penyembuhan yang cepat, efektif dan memerlukan waku hanya beberapa menit dan segera
menghilangkan gejala.
Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi menghadap ke
lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi dengan anestetik lokal.
Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis hemoroid. Kulit dipotong
berbentuk elips menggunakan gunting iris dan forsep diseksi; hal ini dengan segera
memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan
dengan tekanan atau diangkat keluar dengan forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit
perdarahan yang dapat dikontrol dengan pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah
dengan selapis tipis kapas penyerap diantara dua lapis kasa penyerap) steril. Pasien
dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam 2 kali sehari sampai sembuh sempurna.
Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami
granulasi tanpa “roofing-over”, yang dapat merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika
terlihat adanya proses “roofing” ini maka dengan menekankan jari dengan hati-hati pada
daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan terjadinya
penyembuhan normal.
Hemoroid Interna
yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan
berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang terdapat dalam
varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya, melon kantalop (cantaloupe
melon), prem (plums) dan tomat, substansi tersebut diterapkan untuk penyembuhan
kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity fragility), varises, dan hemoroid. Makanan
berserat tinggi ini membuat gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak, sehingga
Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy.
Cara ini masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah Inggris,
larutan yang dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama 100 tahun
terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy yaitu penyuntikan
5% penol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan
areola yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan
steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Fenol diinjeksikan secara
perlahan-lahan sampai warna keputihan terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan bervariasi
dari 1 sampai 5 ml, kadang-kadang bahkan lebih jika mukosa sangat longgar. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop.
Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi yang
Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I
dan II dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk
membekukan. Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini melekat
pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah pembekuan jaringan
yang lebih dalam. Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali sebelum alat ini dapat
dipisahkan dari hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan baik, beberapa pasien
mengalami rasa sakit yang bersifat tumpul selama dan segera setelah pembekuan.
Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling aman
dan paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen bervoltase
rendah dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras yang menjalarkan radiasi infra-
merah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik radiasi infra-merah menghasilkan
nekrosis yang jelas sedalam 3 mm dan seluas 3 mm. Tiga daerah koagulasi terpisah
diperlukan pada dasar masing-masing hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum.
dengan skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi dan foto
koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi koagulasi ditoleransi
dengan lebih baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan terapi infra-merah multiple dan
bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan destruksi
jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus berhati-hati untuk
menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus langsung dan bipolar
keduanya adalah efektif pada 80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi bipolar ditoleransi
lebih baik karena waktu untuk menyebabkan destruksi jaringan adalah kurang dari 1 menit,
menunjukkan sfingter internal yang “overaktif” pada sampai 80% pasien hemoroid. Hal ini
terjadi pada laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada prolapsus.
Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien dengan
hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada pasien dengan
Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang besar atau
yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan
anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam
tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di
sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam
beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada
pangkal hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4
minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami
nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari. Perdarahan sekunder terjadi pada 1% pasien dan
Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani
kuno, dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh Peter
Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan dibawah
infiltrasi lokal atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme anus dan hemoroid
yang berkaitan dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat bantuan dari cara ini,
kontraindikasi pada orang tua dan orang dengan kanalis analis yang lemah, terutama yang
hemoroid yang menonjol, dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis
dan akhirnya fibrosis. Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan (nekrosis)
Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun dan
mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV). Ada 3 prinsip dalam melakukan
mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi di
atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti
usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak
stenosis.
mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah
- Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih
unggul dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus
benar-benar lumpuh.
DAFTAR PUSTAKA
1. Chong PS, Bartolo DCC. 2008. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterology
Clinics of North America.627–644
2. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta.
3. Brown, John Stuart, 1995, “Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor”, Penerbit: Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, hal.184-189.
4. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1994,“Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah”, Binarupa Aksara, Jakarta, hal. 266-271.
5. Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999,
“Kumpulan Kuliah Patologi”, Jakarta, hal.263-279.
6. Dudley, Hugh A.F, 1992, “Ilmu Bedah Gawat Darurat”, Edisi 11, Gadjah Mada
University Press, Yogyakarta, hal.506-508.
7. David C, Sabiston, 1994, “Buku Ajar Bedah”, Bagian 2, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta, hal.56-59
Portofolio Muara Enim, Januari 2018
Disusun oleh :
Pendamping:
Wahana:
Portofolio
Judul :
HEMORROID INTERNA GRADE IV
Oleh:
dr. Catri Dwi Utari Pramasari
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat mengikuti Program Internsip Dokter
Indonesia Kementrian Kesehatan Republik Indonesia di RSUD Dr. H. Mohammad Rabain
Muara Enim