MODIFIKASI BARTHEL INDEX
No Fungsi
1. Mengendalikan rangsang
BAB
2. Mengendalikan rangsang
BAK
3 Membersihkan diri
(mencuci wajah, menyikat
rambut, mencukur
kumis,sikat gigi)
4 Penggunaan WC
(keluar/masuk WC,
melepas/memakai celana,
cebok,menyiram)
5 Makan dan minum (jika
makanan harus berupa
potongan,dianggap di
bantu)
6 Bergerak dari kursi roda ke
tempat tidur dan sebaliknya
(termasuk duduk di tempat
tidur)
7 Berjalan ditempat rata (atau
jika tidak bisa berjalan.
menjalankan kursi roda)
8 Berpakaian (termasuk
memasang tali
sepatu,mengecangkan
sabuk)
9 Naik turun tangga
10 Mandi
Skor Barthel Index (Nilai AKS/ADL):
20 : Mandiri
12 – 19 Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Skor Keterangan
0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x/mgg)
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali/pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
2 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
tetapi dapat mengerjakan sendiri beberpa
kegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu di tolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagaian dibantu (mis :mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Penilaian Risiko Jatuh Pasien Usia Lanjut (18 Januari 2016)

No Risiko Skala Skor

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 4
2 Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 0
3 Kebingungan setiap saat (mengalami demensia) 3 0
4 Nocturia/inkontinen 3 0
5 Kebingungan intermiten (mengalami delirium/ACS) 2 0
6 Kelemahan umum 2 2
7 Obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, antipsikotik, 2 2
laxatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, NSAID,
obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 0
9 Osteoporosis 1 0
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1 0
Total 9
Keterangan: skor 1-3 = risiko rendah; skor >4 = risiko tinggi
 AMT (Abbreviated Mental Test,
Uji Mental Singkat)

No. Pertanyaan Jawaban Skor

1. Umur .......... tahun Benar/Salah
2. Waktu / jam sekarang .......... ..........Benar/Salah
3. Alamat tempat tinggal .......... Benar/Salah
4. Tahun sekarang .......... Benar/Salah
5. Saat ini berada di mana .......... Benar/Salah
6. Mengenali orang lain di ruangan Benar/Salah
7. Tahun kemerdekaan RI .......... Benar/Salah
8. Nama Presiden RI .......... Benar/Salah
9. Tahun kelahiran anak terakhir pasien Benar/Salah
10. Menghitung terbalik (20 s/d 1) .......... Benar/Salah
Skor AMT (beri skor 1 untuk tiap jawaban benar) Total:
:

0-3: Gangguan ingatan berat

4-7: Gangguan ingatan sedang

8-10: Normal
Perasaan hati (afeksi) Baik/Sedih/Cemas
Geriatric Depression Scale= 1