01 Perangkat Akreditasi SD-MI 2017 FINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Suhartoyo, S.Ag
Nama sekolah/madrasah : MIS SHOLIHIN
NPSN : 60703832
Alamat sekolah/madrasah : Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal 11 Maret, 2019

Di Deli Serdang
Kepala sekolah/madrasah,
Materai
Rp.6000,-
( )
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
hal. 3
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M
1. Nama Sekolah/Madrasah : MIS Sholihin
2. Nomor Pokok Sekolah Nasional

(NPSN) : 60703832
3. Alamat Sekolah/Madrasah : Jln. Sultan Serdang Gg. Madrasah
Kecamatan : Tanjung Morawa
Kab/Kota (coret salah satu) : Deli Serdang
Provinsi : Sumatera Utara
Kode Pos : 20362
Telepon dan Faksimil : 061 4207 9191
E-mail : missholihin@yahoo.com
4. Status Sekolah/Madrasah : Negeri Swasta
5. Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Sholihin
6. No. Akte Pendirian Terakhir : 2412 tahun 2015
7. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : 2003
8. Status Akreditasi/Tahun : B/2015
9. Visi Sekolah/Madrasah :
“Unggul dalam mutu berpijak pada iman dan taqwa”.
hal. 4
10. Misi Sekolah/Madrasah
“Mewujudkan berkembangnya potensi peserta didik agar menjadi manusia yang

beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu,
cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara yang demokratis serta bertanggung
jawab”.
hal. 5
PROFESIONAL | TEPERCAYA | TERBUKA
Akreditasi Bermutu untuk Pendidikan Bermutu
INSTRUMEN PENGUMPULAN
DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI
SD/MI
BADAN AKREDITASI NASIONAL

SEKOLAH/MADRASAH
2017
SALINAN
LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
NOMOR ... TAHUN ... TANGGAL ... ... 2017
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG

AKREDITASI SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH (SD/MI)
1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

merupakan tabel data isian yang diisi oleh sekolah/madrasah, sebagai data
pendukung dalam pengisian instrumen akreditasi.
2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi

merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi SD/MI dan petunjuk
teknis pengisian instrumen akreditasi, sehingga pengisiannya harus sesuai
dengan kenyataan yang ada di sekolah/madrasah.
3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung

Akreditasi SD/MI merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala
sekolah/madrasah.
4. Apabila perlu, sekolah/madrasah membentuk tim yang terdiri atas pihak-

pihak relevan, agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen
Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI dengan
akurat, tepat, dan objektif.
5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama

sebelum diserahkan kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data
pendukung sebagai bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke
sekolah/madrasah.
hal. i
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Sekolah/Madrasah : MIS Sholihin
Nomor Pokok Sekolah Nasional

(NPSN) : 60703832
Nama Kepala sekolah/madrasah : Suhartoyo, S.Ag
Alamat sekolah/madrasah : Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah Dusun 2

Desa Telaga Sari Kec. Tanjung Morawa Kab. Deli Serdang Prov. Sumatera Utara.
Deli Serdang, Maret 2019
Kepala Sekolah/Madrasah
SUHARTOYO, S,.Ag
NIP. 19741128 200501 1 004
hal. ii
hal. 8/39
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah : MIS Sholihin
NPSN : 60703832
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Suhartoyo, S.Ag
Alamat Sekolah/Madrasah : Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah

Dusun 2 Desa Telaga Sari Kec. Tanjung
Morawa Kab. Deli Serdang Prov. Sumatera
Utara
I. STANDAR ISI
1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

kelengkapan perangkat pembelajaran guru.
Pengembangan Kelengkapan
Kompetensi Siswa* Perangkat*
Sikap Spiritual
Keterampilan
Pengetahuan
Keterangan (mata
Sikap Sosial
Lengkap pelajaran/Kelas
Tidak
No. Nama guru
yang diampu)
1 Lely Suriyani, S.Pd  

 Guru Kelas   
2 Aida Kesuma, SPd  
3 Renia Septiani, S.Pd  
4 Sri Wulandari, S.Pd  
5 Mawaddah, S.Pd  
6 Very Muliani, S.Pd  
7 Gusni Rahma, S.Pd  
8 Nurhasanah, S.Pd  
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd  
 Guru Kelas/PJOK   
10 WinaAndryana,S.Sos.I  
11 Lana Trisia Putri, S.Pd  
12 Riskia PutriLubis,S.Pd  
13 Rahma A.Rambe, S.Pd  
14 Masita Nst, S.PdI  
15 Lenni M. Mrp, S.Pd  
 Al Qur’an Hadits   
16 Argi Herriyan, M.Pd  
 Akidah Akhlak   
17 Edi Sazali, S.PdI  
 Fiqih   
18 Mhd. Qori, S.PdI  
 SKI   
19 Ayu Masri Utami,S.Sn  
 SBdP   
20 NopitaSriwardani,S.Pd  
 Bahasa Inggris   
Jumlah 19
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
hal. ii
hal. 9/39
5. Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi
Kesesuaian dengan Tingkat

No Mata Pelajaran Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi
Ya Tidak
1 Al Qur’an Hadits 
2 Aqidah Akhlak 
3 Fiqih 
4 Sejarah Kebudayaan Islam 
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah

sesuai tingkat kompetensi dan tingkat kelas.
Kelengkapan
Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik
Nama Guru Perangkat*
No
Kelas
Tingkat Ruang Lingkup Tema Ya Tidak
Kelas
1 Lely Suriyani, S.Pd I Diri Sendiri 

I Kegemaranku 
I Kegiatanku 
I Keluargaku 
I Pengalamanku 
I Lingkungan Bersih, Sehat, dan Asri 
I Benda, Binatang, dan Tanaman disekitarku 
I Peristiwa Alam 
2 Aida Kesuma, S.Ag I Diri Sendiri 
I Kegemaranku 
I Kegiatanku 
I Keluargaku 
I Pengalamanku 
I Lingkungan Bersih, Sehat, dan Asri 
I Benda, Binatang, dan Tanaman disekitarku 
I Peristiwa Alam 
3 Renia Septiani, S.Pd II Hidup Rukun 
hal. 2/39
hal. 2/39
II Bermain dilingkunganku 
II Tugasku Sehari – hari 
3 Renia Septiani, S.Pd II Hidup Bersih dan Sehat 
II Pengalamanku 
II Merawat Hewan dan Tumbuhan 
II Kebersamaan 
II Keselamatam di Rumah dan Perjalanan 
II Hidup Rukun 
4 Sri Wulandari, S.Pd II Hidup Bersih dan Sehat 
II Pengalamanku 
II Kebersamaan 
II Hidup Rukun 
II Hidup Bersih dan Sehat 
5 Mawaddah, S.Pd II Pengalamanku 
II Kebersamaan 
III Perkembangbiakan Hewan dan Tumbuhan 
III Perkembangan Teknologi 
III Perubahan di Alam 
III Peduli Lingkungan 
6 Very Muliani, S.Pd III Permainan Tradisional 
III Indahnya Persahabatan 
III Energi dan Perubahannya 
III Bumi dan Alam Semesta 
7 Gusni Rahma, S.Pd III Permainan Tradisional 
hal. 3/39
hal. 3/39
III Peduli Lingkungan 
8 Nurhasanah, S.Pd III Permainan Tradisional 
IV Indahnya Kebersamaan 
IV Selalu Berhemat Energi 
IV Peduli Terhadap Sesama Makhluk 
IV Berbagai Pekerjaan 
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd IV Pahlawanku 
IV Cita – citaku 
IV Indahnya Keberagaman di Negeriku 
IV Daerah Tempat Tinggalku 
IV Kayanya Negeriku 
IV Indahnya Kebersamaan 
IV Selalu Berhemat Energi 
IV Peduli Terhadap Sesama Makhluk 
IV Berbagai Pekerjaan 
10 Wina Andryana, S.Sos.I IV Pahlawanku 
IV Cita – citaku 
IV Indahnya Keberagaman di Negeriku 
IV Daerah Tempat Tinggalku 
IV Kayanya Negeriku 
V Organ Gerak Hewan dan Manusia 
V Udara Bersih Bagi Kesehatan 
V Makanan Sehat 
V Sehat Itu Penting 
11 Lana Trisia Putri, S.Pd V Ekosistem 
V Panas dan Perpindahannya 
V Peristiwa dalam Kehidupan 
V Lingkungan Sahabat Kita 
V Benda – Benda di Sekitar Kita 
V Organ Gerak Hewan dan Manusia 
V Udara Bersih Bagi Kesehatan 
V Makanan Sehat 
V Sehat Itu Penting 
hal. 4/39
hal. 4/39
12 Riskis Fitri Lubis, S.Pd V Ekosistem 
V Panas dan Perpindahannya 
V Peristiwa dalam Kehidupan 
V Lingkungan Sahabat Kita 
V Benda – Benda di Sekitar Kita 
VI Selamatkan Makhluk Hidup 
VI Persatuan dalam Perbedaan 
VI Tokoh dan Penemu 
VI Globalisaasi 
13 Rahma A. Rambe S.Pd VI Wirausaha 
VI Menuju Masyarakat Sehat 
VI Kepemimpinan 
VI Bumiku 
VI Menjelajah Angkasa Luar 
14 Masita Nst, S.PdI VI Selamatkan Makhluk Hidup
VI Persatuan dalam Perbedaan
VI Tokoh dan Penemu
VI Globalisaasi
VI Wirausaha
VI Menuju Masyarakat Sehat
VI Kepemimpinan
VI Bumiku
VI Menjelajah Angkasa Luar
* Isilah dengan tanda () pada kolom kelengkapan perangkat.
7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di

Sekolah/Madrasah
Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang 
2. Daftar hadir unsur yang terlibat 
3. Daftar hadir narasumber 
4. Berita Acara 
5. Notulen rapat 
hal. 5/39
hal. 5/39
8. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan*
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan 
2. Muatan kurikuler 
3. Pengaturan beban belajar 

siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan 
5. Silabus mata pelajaran 
6. RPP 
9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP
Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

No
KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP 
2. Draf penyusunan KTSP 
3. Penetapan Dokumen Final KTSP 
4. Pengesahan Dokumen Final KTSP 
10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan*
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum 
Penugasan terstruktur dan 

kegiatan mandiri tidak
2.
terstruktur maksimal 40%
dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban 
3.
belajar siswa
Mata pelajaran seni budaya 
4.
dan prakarya
Pengembangan diri (layanan 
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
hal. 6/39
hal. 6/39
II. STANDAR PROSES
11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.
komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Al Qur’an Hadits          9 100 %
2 Akidah Akhlak          9 100 %
3 Fiqih          9 100 %
4 SKI          9 100 %
5 PPKn          9 100 %
6 B. Indonesia          9 100 %
7 B. Arab          9 100 %
8 Matematika          9 100 %
9 IPA          9 100 %
10 IPS          9 100 %
11 SBdP          9 100 %
12 PJOK          9 100 %
13 Bahasa Inggris          9 100 %
Rata-rata Persentase (%)** 100 %

Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok,
(6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%.
12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.
Kelas*
No. Mata pelajaran/Tema
I II III IV V VI
1 Al Qur’an Hadits      
2 Akidah Akhlak      
3 Fiqih      
4 SKI      
5 PPKn      
6 B. Indonesia      
7 B. Arab      
8 Matematika      
9 IPA      
10 IPS      
hal. 7/39
hal. 7/39
11 SBdP      
12 PJOK      
13 Bahasa Inggris      
hal. 8/39
hal. 8/39
13. Alokasi waktu dan beban belajar.
No. Alokasi waktu dan beban belajar

1 Durasi 1 jam pembelajaran = 35 menit
2 Beban belajar per minggu :
a. kelas I = 34 jam pembelajaran.
b. kelas II = 36 jam pembelajaran.
c. kelas III = 40 jam pembelajaran.
d. kelas IV = 43 jam pembelajaran.
e. kelas V = 43 jam pembelajaran.
f. kelas VI = 43 jam pembelajaran.
3 Beban belajar per semester:
a. kelas I = 20 minggu.
b. kelas II = 20 minggu.
c. kelas III = 20 minggu.
d. kelas IV = 20 minggu.
e. kelas V = 20 minggu.
f. kelas VI = 16 minggu.
4 Beban belajar per tahun pelajaran = 40 minggu
14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar
No Kelas Jumlah Siswa
1 Ia 30
2 Ib 29
3 II a 26
4 II b 26
5 II c 25
6 III a 32
7 III b 34
8 III c 32
9 IV a 39
10 IV b 37
11 Va 35
12 Vb 32
13 VI a 31
14 VI b 30
hal. 9/39
hal. 9/39
15. Penggunaan buku teks pelajaran (tematik).
Kelas*
No. Mata pelajaran/Tema Jumlah
I II III IV V VI
1 Al Qur’an Hadits       6
2 Akidah Akhlak       6
3 Fiqih       6
4 SKI     4
5 PPKn       6
6 B. Indonesia       6
7 B. Arab       6
8 Matematika       6
9 IPA       6
10 IPS       6
11 SBdP       6
12 PJOK       6
13 Bahasa Inggris   2
Jumlah 17
Persentase 100 %
16. Pengelolaan kelas.

Kriteria*
Pengaturan tempat
Pengaturan suara
Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas
Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
No. Nama Guru Kelas
1 Lely Suriyani, S.Pd 1a      

2 Aida Kesuma, SPd 1b      
3 Renia Septiani, S.Pd 2a      
4 Sri Wulandari, S.Pd 2b      
5 Mawaddah, S.Pd 2c      
6 Very Muliani, S.Pd 3a      
7 Gusni Rahma, S.Pd 3b      
8 Nurhasanah, S.Pd 3c      
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd 4a      
10 WinaAndryana,S.Sos.I 4b      
11 Lana Trisia Putri, S.Pd 5a      
12 Riskia PutriLubis,S.Pd 5b      
hal. 10/39
hal.
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M 10/39
13 Rahma A.Rambe, S.Pd 6a      
14 Masita Nst, S.PdI 6b      
15 Lenni M. Mrp, S.Pd 1 s/d 6      
16 Argi Herriyan, M.Pd 1 s/d 6      
17 Edi Sazali, S.PdI 3 s/d 6      
18 Mhd. Qori, S.PdI 3 s/d 6      
19 Ayu Masri Utami,S.Sn 5 s/d      
20 Nopita Sriwardani, S.Pd 4 s/d 6      
* Isilah dengan tanda () pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.
hal. 11/39
hal.
17. s.d 23. Pelaksanaan pembelajaran.
Pelaksanaan Pembelajaran*
Kegiatan inti
langkah penutup
Pendahuluan
No. Nama guru
pendekatan
metode
sumber
belajar
media
Model
1 Lely Suriyani, S.Pd       
2 Aida Kesuma, SPd       
3 Renia Septiani, S.Pd       
4 Sri Wulandari, S.Pd       
5 Mawaddah, S.Pd       
6 Very Muliani, S.Pd       
7 Gusni Rahma, S.Pd       
8 Nurhasanah, S.Pd       
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd       
10 WinaAndryana,S.Sos.I       
11 Lana Trisia Putri, S.Pd       
12 Riskia PutriLubis,S.Pd       
13 Rahma A.Rambe, S.Pd       
14 Masita Nst, S.PdI       
15 Lenni M. Mrp, S.Pd       
16 Argi Herriyan, M.Pd       
17 Edi Sazali, S.PdI       
18 Mhd. Qori, S.PdI       
19 Ayu Masri Utami,S.Sn       
20 Nopita Sriwardani, S.Pd       
Jumlah
Persentase** 100 % 100% 100 % 100 % 100% 100 % 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan Pembelajaran jika pelaksanaan
pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh
guru dikali 100 %.
24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.

Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 Lely Suriyani, S.Pd 
2 Aida Kesuma, SPd 
hal. 12/39
hal.
3 Renia Septiani, S.Pd 
4 Sri Wulandari, S.Pd 
5 Mawaddah, S.Pd 
6 Very Muliani, S.Pd 
7 Gusni Rahma, S.Pd 
8 Nurhasanah, S.Pd 
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd 
10 WinaAndryana,S.Sos.I 
11 Lana Trisia Putri, S.Pd 
12 Riskia PutriLubis,S.Pd 
13 Rahma A.Rambe, S.Pd 
14 Masita Nst, S.PdI 
15 Lenni M. Mrp, S.Pd 
16 Argi Herriyan, M.Pd 
17 Edi Sazali, S.PdI 
18 Mhd. Qori, S.PdI 
19 Ayu Masri Utami,S.Sn 
20 Nopita Sriwardani, S.Pd 
Jumlah 20
Persentase 100 % …%
hal. 13/39
hal.
25. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 (empat) kegiatan.
Kegiatan*
Yang
Pengayaan
Konseling
Perbaikan
Remedial
No. Nama guru Melaksanakan
PBM
4 Kegiatan**
1 Lely Suriyani, S.Pd     1

2 Aida Kesuma, SPd     1
3 Renia Septiani, S.Pd     1
4 Sri Wulandari, S.Pd     1
5 Mawaddah, S.Pd     1
6 Very Muliani, S.Pd     1
7 Gusni Rahma, S.Pd     1
8 Nurhasanah, S.Pd     1
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd     1
10 WinaAndryana,S.Sos.I     1
11 Lana Trisia Putri, S.Pd     1
12 Riskia PutriLubis,S.Pd     1
13 Rahma A.Rambe, S.Pd     1
14 Masita Nst, S.PdI     1
15 Lenni M. Mrp, S.Pd     1
16 Argi Herriyan, M.Pd     1
17 Edi Sazali, S.PdI     1
18 Mhd. Qori, S.PdI     1
19 Ayu Masri Utami,S.Sn     1
20 Nopita Sriwardani, S.Pd     1
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan 20
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
26. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.
No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1 Objektif Menggunakan criteria yang sama terhadap semua yang diawasi.
2 Transparan Dilakukan secara terbuka dan diinformasikan kepada semua pihak

terkait.
hal. 14/39
hal.
3 Digunakan untuk Pengawasan dilakukan didalam proses belajar mengajar.
peningkatan mutu
hal. 15/39
hal.
27. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir.
Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018

No. Nama guru
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Lely Suriyani, S.Pd   
2 Aida Kesuma, SPd   
3 Renia Septiani, S.Pd   
4 Sri Wulandari, S.Pd   
5 Mawaddah, S.Pd   
6 Very Muliani, S.Pd   
7 Gusni Rahma, S.Pd   
8 Nurhasanah, S.Pd   
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd   
10 WinaAndryana,S.Sos.I   
11 Lana Trisia Putri, S.Pd   
12 Riskia PutriLubis,S.Pd   
13 Rahma A.Rambe, S.Pd   
14 Masita Nst, S.PdI   
15 Lenni M. Mrp, S.Pd   
16 Argi Herriyan, M.Pd   
17 Edi Sazali, S.PdI   
18 Mhd. Qori, S.PdI   
19 Ayu Masri Utami,S.Sn   
20 Nopita Sriwardani, S.Pd   
Jumlah 20 20 20
Persentase 100 % …% 100 % …% 100 % …%

28. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus 
2 Pengamatan 
3 Pencatatan 
4 Perekaman 
5 Wawancara 
6 Pendokumentasian 
hal. 16/39
hal.
Jumlah 6
hal. 17/39
hal.
29. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Tindak Lanjut Supervisi
Ya Ya
1 Pemberian contoh 
2 Diskusi 
3 Konsultasi 
4 Pelatihan 
Jumlah 4
*Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
30. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:

Dokumen*
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan 
2 Laporan supervisi 
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran 
4 Program tindak lanjut 
Jumlah 4
31. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
Tindak Lanjut*
No. Nama guru Bentuk Kegiatan Tindak Lanjut
Ada Tidak
1 Lely Suriyani, S.Pd  Penguatan
2 Aida Kesuma, SPd  Penguatan
3 Renia Septiani, S.Pd  Penguatan
4 Sri Wulandari, S.Pd  Penguatan
5 Mawaddah, S.Pd  Penguatan
6 Very Muliani, S.Pd  Penguatan
7 Gusni Rahma, S.Pd  Penguatan
8 Nurhasanah, S.Pd  Penguatan
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd  Penguatan
10 WinaAndryana,S.Sos.I  Penguatan
11 Lana Trisia Putri, S.Pd  Penguatan
12 Riskia PutriLubis,S.Pd  Penguatan
13 Rahma A.Rambe, S.Pd  Penguatan
14 Masita Nst, S.PdI  Penguatan
15 Lenni M. Mrp, S.Pd  Penguatan
16 Argi Herriyan, M.Pd  Penguatan
hal. 18/39
hal.
17 Edi Sazali, S.PdI  Penguatan
18 Mhd. Qori, S.PdI  Penguatan
19 Ayu Masri Utami,S.Sn  Penguatan
20 Nopita Sriwardani, S.Pd  Penguatan
Jumlah 20
Persentase** 100 %

** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali
100%.
hal. 19/39
hal.
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
32. Mengembangkan sikap orang beriman
Mengembangkan sikap
Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman*
No. pembiasaan
Ya Tidak

1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran
Berdoa saat memulai dan mengakhiri 

2
kegiatan

3 Santun dalam berbicara dan berperilaku

4 Berpakaian sopan

5 Mengucapkan salam saat masuk kelas

6 Melaksanakan kegiatan ibadah

7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh

8 Sikap saling menolong

9 Menghormati perbedaan
Antre saat memakai fasilitas 

10
sekolah/madrasah
33. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter
NO Karakter Bentuk Kegiatan
a) Melaksanakan tugas individu dengan

1 Jujur dan bertanggung jawab baik.
b) Menerima risiko dari tindakan yang
dilakukan.
c) Mengakui dan meminta maaf atas
kesalahan yang dilakukan.
d) Menepati janji.
hal. 11/39
hal. 11/39
a) Menumbuhkan sikap saling menolong
2 Peduli antar sesama:
membantu orang yang membutuhkan,
menjenguk dan
mendoakan orang yang sakit, dan lain-
lain.
b) Menumbuhkan sikap sadar lingkungan
bersih dan sehat:
membuang sampah pada tempatnya,
memungut sampah
yang dijumpai, menghemat penggunaan
air dan listrik,
penghijauan di lingkungan
sekolah/madrasah, dan lain-lain.
a) Melaksanakan kegiatan bersama-

3 Gotong royong dan demokratis sama antara lain: Penataan
ruang kelas, bakti sosial, bank sampah
yang bekerja sama
dengan pihak terkait.
b) Aktif dalam diskusi kelompok,
pengembangan bakat, dan
minat siswa.
c) Mengikutsertakan siswa dalam
penyusunan tata tertib
sekolah/madrasah.
a) Mampu membuat keputusan dan

4 Percaya diri bertindak dengan cepat.
b) Tidak mudah putus asa.
c) Berani presentasi, menjawab
pertanyaan, berpendapat, dan
bertanya dalam berbagai kesempatan.
a) Menghargai dan menjaga keragaman

5 Nasionalisme dan kekayaan budaya
bangsa.
b) Rela berkorban.
c) Disiplin dan taat hukum.
hal. 12/39
hal. 12/39
34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:
Mengembangkan
NO Kegiatan Gerakan literasi*
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program literasi 
Ketersediaan waktu yang cukup untuk 

2
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku 
4 Menyelenggarakan lomba 
5 Memajang karya tulis siswa 
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa 
7 Pelatihan tentang literasi 

Jumlah 7
35. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan rohani*
Ya Tidak

1 Olah raga

2 Seni

3 Kepramukaan

4 UKS

5 Keagamaan
Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani 

6
dan rohani
6
Jumlah
hal. 13/39
hal. 13/39
36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah
Dimensi Pengetahuan*
RPP Yang
Metakognitif
Konseptual
Memuat
Prosedural
No. Mata Pelajaran
4 Dimensi
Faktual
Pengetahuan**
1 Al Qur’an Hadits     1
2 Akidah Akhlak     1
3 Fiqih     1
4 SKI     1
5 PPKn     1
6 B. Indonesia     1
7 B. Arab     1
8 Matematika     1
9 IPA     1
10 IPS     1
11 SBdP     1
12 PJOK     1
13 Bahasa Inggris     1
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan 13
Persentase 100 %
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
37. Dokumen kemampuan siswa dalam melaksanakan kegiatan seni dan budaya
Pelaksanaan Kegiatan*
No. Pengalaman Pembelajaran Tema Kegiatan
Ada Tidak
Diskusi tentang 
1
keberagaman budaya
Peringatan hari-hari besar 
2
nasional
Peringatan hari-hari besar 
3
agama
4 Pentas seni budaya 
5 Bulan bahasa 
38. Pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar melalui

berbagai sumber belajar.
Pemanfaatan*
No. Sumber Belajar
Ya Tidak
1 Bahan ajar 
2 Buku teks 
3 Perpustakaan 
hal. 14/39
hal. 14/39
4 Alat peraga 
5 Internet 
hal. 15/39
hal. 15/39
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
39. dan 40. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru : 20 orang.
Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik
Kualifikasi Pendidikan* Nomor

No. NAMA SMA S1/ Sertifikat
D1 D2 D3 S2 S3
/MA D4 Pendidik**
2 Aida Kesuma, SPd  
5 Mawaddah, S.Pd  
13 Rahma A.Rambe, S.Pd  
14 Masita Nst, S.PdI  
15 Lenni M. Mrp, S.Pd  
* Persentase untuk butir 39 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 40 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
41. Latar belakang pendidikan guru kelas.
S1 Bukan S1
No. Nama Guru
PGSD/PGMI/Psikologi PGSD/PGMI/Psikologi

hal. 16/39
hal. 16/39
Jumlah 7 7
* Persentase = jumlah guru S1 PGSD/PGMI dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
hal. 17/39
hal. 17/39
42. Penugasan guru mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Jasmani, Olahraga
Kesehatan, Muatan Lokal, dan lain-lain.
Latar belakang Mata Kesesuaian
No. Nama Guru pendidikan/bidang pelajaran
keahlian yang diampu ya tidak
1 Lenni M. Mrp, S.Pd Pendidikan Agama Islam Al Qur’an Hadits 
2 Argi Herriyan, M.Pd Pendidikan Agama Islam Akidah Akhlak 
3 Edi Sazali, S.PdI Pendidikan Agama Islam Fiqih 
4 Mhd. Qori, S.PdI Pendidikan Agama Islam SKI 
5 Faisal Dwi Aji, S.Pd PGMI PJOK 
6 Ayu Masri Utami, S.Sn Pendidikan Seni SBdP 
7 Nopita Sriwardani, S.Pd Pendidikan Bahasa Inggris Bahasa Inggris 
Jumlah 7
* Persentase = jumlah guru mata pelajaran yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru
mata pelajaran dikali 100%.
43. Kompetensi Pedagogik Guru
Kompetensi Pedagogik* Persentase

No Nama Guru
**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1 Lely Suriyani, S.Pd           100 %
2 Aida Kesuma, SPd           100 %
3 Renia Septiani, S.Pd           100 %
4 Sri Wulandari, S.Pd           100 %
5 Mawaddah, S.Pd           100 %
6 Very Muliani, S.Pd           100 %
7 Gusni Rahma, S.Pd           100 %
8 Nurhasanah, S.Pd           100 %
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd           100 %
10 WinaAndryana,S.Sos.I           100 %
11 Lana Trisia Putri, S.Pd           100 %
12 Riskia PutriLubis,S.Pd           100 %
13 Rahma A.Rambe, S.Pd           100 %
14 Masita Nst, S.PdI           100 %
15 Lenni M. Mrp, S.Pd           100 %
16 Argi Herriyan, M.Pd           100 %
17 Edi Sazali, S.PdI           100 %
hal. 18/39
hal. 18/39
18 Mhd. Qori, S.PdI           100 %
19 Ayu Masri Utami,S.Sn           100 %
20 Nopita Sriwardani, S.Pd           100%
100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
hal. 19/39
hal. 19/39
44. Kompetensi Profesional Guru
Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
Lely Suriyani, S.Pd      100 %
1
Aida Kesuma, SPd      100 %
2
Renia Septiani, S.Pd      100 %
3
Sri Wulandari, S.Pd      100 %
4
Mawaddah, S.Pd      100 %
5
Very Muliani, S.Pd      100 %
6
Gusni Rahma, S.Pd      100 %
7
Nurhasanah, S.Pd      100 %
8
Faisal Dwi Aji, S.Pd      100 %
9
WinaAndryana,S.Sos.I      100 %
10
Lana Trisia Putri, S.Pd      100 %
11
Riskia PutriLubis,S.Pd      100 %
12
Rahma A.Rambe, S.Pd      100 %
13
Masita Nst, S.PdI      100 %
14
Lenni M. Mrp, S.Pd      100 %
15
Argi Herriyan, M.Pd      100 %
16
Edi Sazali, S.PdI      100 %
17
Mhd. Qori, S.PdI      100 %
18
Ayu Masri Utami,S.Sn      100 %
19
Nopita Sriwardani, S.Pd      100 %
20
Rata-rata 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan

kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 20/39
hal. 20/39
45. Kompetensi Kepribadian Guru
Kompetensi Kepribadian*
Persentase
No. Nama
**
K1 K2 K3 K4 K5
1
2
3
4
Mawaddah, S.Pd      100 %
5
6
Gusni Rahma, S.Pd      100 %
7
8
9
10
11
12
13
Masita Nst, S.PdI      100 %
14
Lenni M. Mrp, S.Pd      100 %
15
16
Edi Sazali, S.PdI      100 %
17
Mhd. Qori, S.PdI     
18 100 %
Ayu Masri Utami,S.Sn     
19 100 %
Nopita Sriwardani, S.Pd     
20 100 %
100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan

kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 21/39
hal. 21/39
46. Kompetensi Sosial Guru
Keterampilan Berkomunikasi
dengan*
5. Masyarakat
kependidikan
4. Orangtua
No. Nama Persentase**
1. Sesama
2. Tenaga
3. Siswa
siswa
guru
1
2
3
4
Mawaddah, S.Pd      100 %
5
6
Gusni Rahma, S.Pd      100 %
7
8
9
10
11
12
13
Masita Nst, S.PdI      100 %
14
Lenni M. Mrp, S.Pd      100 %
15
16
Edi Sazali, S.PdI      100 %
17
Mhd. Qori, S.PdI      100 %
18
Ayu Masri Utami,S.Sn      100 %
19
Nopita Sriwardani, S.Pd      100 %
20
Rata-rata 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.

** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 22/39
hal. 22/39
47. Kompetensi profesional guru layanan konseling
Kompetensi Profesional*
No Nama Guru Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
Lely Suriyani, S.Pd        100 %
1
Aida Kesuma, SPd        100 %
2
Renia Septiani, S.Pd        100 %
3
Sri Wulandari, S.Pd        100 %
4
Mawaddah, S.Pd        100 %
5
Very Muliani, S.Pd        100 %
6
Gusni Rahma, S.Pd        100 %
7
Nurhasanah, S.Pd        100 %
8
Faisal Dwi Aji, S.Pd        100 %
9
WinaAndryana,S.Sos.I        100 %
10
Lana Trisia Putri, S.Pd        100 %
11
Riskia PutriLubis,S.Pd        100 %
12
Rahma A.Rambe, S.Pd        100 %
13
Masita Nst, S.PdI        100 %
14
Lenni M. Mrp, S.Pd        100 %
15
Argi Herriyan, M.Pd        100 %
16
Edi Sazali, S.PdI        100 %
17
Mhd. Qori, S.PdI        100 %
18
Ayu Masri Utami,S.Sn        100 %
19
Nopita Sriwardani, S.Pd        100 %
20
Rata-rata 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
hal. 23/39
hal. 23/39
48. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar.
No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak
1 Kualifikasi akademik S1/D4 
2 Usia maksimal 56 tahun 
3 Sehat jasmani dan rohani 
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin 
5 Sertifikat pendidik 
6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah 
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun 
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan 
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir 
49. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.

No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak
1 Menyusun perencanaan 
2 Mengembangkan organisasi 
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah 
4 Mengelola perubahan dan pengembangan 
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif 
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi 
7 Mengelola sarana dan prasarana 
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat 
9 Mengelola seleksi siswa 
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran 
11 Mengelola keuangan 
12 Mengelola ketatausahaan 
13 Mengelola unit layanan khusus 
14 Mengelola sistem informasi 
15 Memanfaatkan TIK 
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan 
Jumlah 16
50. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan.

Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi 
2 Bekerja keras 
3 Memiliki motivasi 
4 Pantang menyerah 
5 Memiliki naluri kewirausahaan 
hal. 24/39
hal. 24/39
51. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan supervisi proses pembelajaran.
No. Kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran Ya Tidak
1 Merencanakan program supervisi 
2 Melaksanakan supervisi terhadap guru 
3 Mengevaluasi hasil supervisi 
4 Menindaklanjuti hasil supervisi 
52. Tenaga Administrasi
No. Nama Pendidikan Terakhir
1 Wina Andryana, S.Sos.I S1

2 Leni Marliati, S.Kom S1
3 Dewi Yusniati SMA
4
53. Tenaga Perpustakaan
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 Rahma Adawiyah Rambe, S.Pd S1
2 Masita Nasution, S.PdI S1
3 Riskia Fitri Lubis, S.Pd S1
54. Jenis Layanan Khusus
No. Jenis Layanan Khusus Ya Tidak
1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah 
2 Tukang Kebun 
3 Tenaga Kebersihan 
4 Pesuruh 
hal. 25/39
hal. 25/39
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
55. Jumlah rombongan belajar = 14

Luas lahan sekolah/madrasah = 2423 m2
56. Kondisi lahan sekolah/madrasah

No. Unsur-unsur Ya Tidak
1 Terhindar dari potensi bahaya 
2 Ketersediaan akses keselamatan 
3 Terhindar dari pencemaran air 
4 Terhindar dari kebisingan 
5 Terhindar dari pencemaran udara 
57. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 2423 m2
58. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil 
2 Konstruksi yang kukuh 
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran 
4 Fasilitas ramah anak 
5 Penangkal petir 
59. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara 
2 Pencahayaan 
3 Sanitasi 
4 Tempat sampah 
5 Bahan bangunan yang aman 
60. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 900 watt
61. Pemeliharaan berkala

No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya
1. Pengecetan ulang 2018
2. Perbaikan jendela 2018
3. Perbaikan pintu 2018
4. Perbaikan lantai
hal. 26/39
hal. 26/39
5. Perbaikan atap
6. Perbaikan plafon 2017
7. Pembuatan instalansi air 2016
8. Perbaikan listrik
9. Pembuatan jamban 2017
10. Pembuatan kantin 2017
hal. 27/39
hal. 27/39
62. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Pemanfaatan
Ketersediaan*
*
NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas  
2 Ruang guru  
3 Ruang pimpinan (dapat  
teintegrasi dengan ruang guru)
4 Ruang laboratorium IPA (dapat  
memanfaatkan ruang kelas)
5 Ruang perpustakaan  
6 Ruang UKS  
7 Ruang sirkulasi
8 Tempat beribadah  
9 Jamban  
10 Tempat bermain/berolahraga  
11 Gudang  
12 Kantin  
13 Tempat parkir  
63. Ruang Kelas

- Jumlah Rombel : 14
- Jumlah Ruang Kelas :9
- Rata-rata ukuran kelas : 54 m2
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa 
2 Meja siswa 
3 Kursi guru 
4 Meja guru 
5 Lemari 
6 Papan pajang 
7 Papan tulis 
8 Tempat sampah 
9 Tempat cuci tangan 
10 Jam dinding 
11 Kotak kontak 
Jumlah 11
hal. 21/39
hal. 21/39
64. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak
1 Luas sesuai ketentuan 

2 Sarana sesuai ketentuan 
3 Ketersediaan data pengunjung 
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman 
65. Alat Peraga

Ketersediaan*
No. Jenis peraga Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Model kerangka manusia 
2 Model tubuh manusia 
3 Globe 
4 Model tata surya 
5 Bermacam kaca 
6 Cermin 
7 Lensa 
8 Magnet batang 
9 Berbagai macam poster 
dan replika
10 Dst.
Jumlah
66. Luas ruang pimpinan adalah: 12 m2

Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1 
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1 
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 5 
4 Lemari 1 buah/ruang 1 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1 
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 3 
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1 
hal. 22/39
hal. 22/39
67. Ruang Guru:
Jumlah Guru : 20 orang

Luas ruang guru : 30 m2
Sarana ruang guru.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 20 
1 buah/satu wakil
kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 8 
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 4 
buah yang digunakan
bersama semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang 1 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1 
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1 
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
68. Tempat Ibadah

Luas tempat beribadah: 30 m2
Sarana tempat beribadah.

Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah 3 
2 Lemari/rak 1 
3 Jam dinding 1 
4 Air dan tempat berwudu 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.
69. Luas ruang UKS adalah: 15 m2.

Sarana ruang UKS.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 1 
2 Lemari 1 buah/ruang 1 
3 Meja 1 buah/ruang 1 
4 Kursi 2 buah/ruang 1 
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 1 
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1 
7 Tandu 1 buah/ruang 1 
8 Selimut 1 buah/ruang 1 
9 Tensimeter 1 buah/ruang 1 
hal. 23/39
hal. 23/39
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1 
11 Timbangan badan 1 buah/ruang 1 
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1 
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
70. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per
Orang Jamban jamban
227 2 2
1 Siswa Pria
211 2 2
2 Siswa Wanita
23 2 2
3 Guru/Karyawan
Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 6 
2 Tempat air 6 
3 Gayung 6 
4 Gantungan pakaian 6 
5 Tempat sampah 6 
6 Air bersih 
71. Luas gudang adalah: 20 m2

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari 1 
2 Rak 1 
3 Kunci pintu 1 
hal. 24/39
hal. 24/39
72. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : 880 m2
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera 
2 Peralatan olahraga 
3 Peralatan seni budaya** 
4 Peralatan keterampilan** 

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.
73. Luas seluruh ruangan : 756 m2
Luas ruang sirkulasi : 30 m2
74. Luas kantin : 12 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan 
3 Sanitasi 
4 Makanan sehat 

75. Luas tempat parkir : 27 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Bangunan sesuai standar 
3 Memiliki sistem keamanan 
4 Dilengkapi rambu-rambu 

hal. 25/39
hal. 25/39
VI. STANDAR PENGELOLAAN
76. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.

1. Visi
“Unggul dalam mutu berpijak pada iman dan taqwa”
2. Misi
Mewujudkan berkembangnya potensi peserta didik agar menjadi manusia
yang beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia,
sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara yang
demokratis serta bertanggung jawab
3. Tujuan
1. Siswa beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan berakhlak
mulia.
2. Siswa sehat jasmani dan rohani.

3. Siswa memiliki dasar-dasar pengetahuan, kemampuan dan keterampilan
untuk melanjutkan pendidikan pada jenjang yang lebih tinggi.
4. Mengenal dan mencintai bangsa, masyarakat dan kebudayaannya.
5. Siswa kreatif, terampil, dan bekerja untuk dapat mengembangkan diri
secara terus menerus.
Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.

No. Aspek Ada Tidak
1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait 

2 Surat Keputusan 
3 Surat Penetapan 
4 Peninjauan Kembali secara periodik 
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
77. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan
(RKT).
RKJM RKT*
No. Aspek
Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi  
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik  
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag  
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis  
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
hal. 26/39
hal. 26/39
78. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan/akademik 
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 
4 Pembagian tugas guru 
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan 
6 Peraturan akademik 
7 Tata tertib sekolah/madrasah 
8 Kode etik sekolah/madrasah 
9 Biaya operasional sekolah/madrasah 
79. Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah.

No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 Notulen rapat terkait struktur organisasi 
sekolah/madrasah
2 Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah 
3 Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah, 

foto kegiatan, dokumen pertemuan sosialisasi
4 Bukti pengesahan struktur organisasi 
sekolah/madrasah
5 Rincian tugas setiap personil dalam struktur 
organisasi
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
80. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).

No Kegiatan* RKT Realisasi Persentase**
.1 Penerimaan Peserta Didik Baru   
2 Masa Orientasi Peserta Didik Baru   
3 Pembagian Tugas Guru   
4 Pelaksanaan Upacara pada hari besar nasional   
5 Pelaksanaan Ulangan Tengah & Akhir Semester   
6 Pembinaan Karakter melalui pendidikan Kepramukaan   
7 Pembinaan Potensi & Kepribadian melalui kegiatan   
ekstrakurikuler   
8 Membangun hubungan dengan masyarakat melalui
kegiatann aksi sosial.
Jumlah 100 %
* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84
** Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan 100%
hal. 27/39
hal. 27/39
81. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Kegiatan Ada Tidak
1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 
2 Layanan konseling 
3 Ekstrakurikuler 
4 Pembinaan prestasi 
5 Penelusuran alumni 
82. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik 
83. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak
1 Pemenuhan kebutuhan 
2 Pemberdayaan 
3 Pengembangan dan promosi 
4 Pemberian penghargaan 
84. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak
1 Kesesuaian penugasan dengan latar belakang 

pendidikan
2 Keseimbangan beban kerja 
3 Keaktifan 
4 Pencapaian prestasi 
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain: 
a. …
b. …
c. …
d. Dst.
hal. 28/39
hal. 28/39
85. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.
No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak


1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan
Mengatur tentang sumber pemasukan, 
2
pengeluaran dan jumlah dana.
Mengatur tentang penyusunan dan pencairan 
3
anggaran
Mengatur tentang kewenangan dan tanggung 
4
jawab kepala sekolah/madrasah

5 Mengatur tentang pembukuan
86. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
No. Lembaga Ada Tidak
1 Pendidikan 
2 Kesehatan 
3 Kepolisian 
4 Keagamaan dan kemasyarakatan 
5 Dunia usaha 
6 Pengembangan minat dan bakat 
87. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.

Nilai Evaluasi Diri*
No. Komponen Tahun Tahun Tahun
2016 2017 2018
1 Standar Isi 83 85 87
2 Standar Proses 84 86 88
3 Standar Kompetensi Lulusan 81 83 85
4 Standar Pendidik dan Tenaga 82 84 85
Kependidikan
5 Standar Sarana dan Prasarana 80 82 84
6 Standar Pengelolaan 81 83 85
7 Standar Pembiayaan 82 84 86
8 Standar Penilaian 81 83 85
* Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.
hal. 29/39
hal. 29/39
88. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah.
No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak
1 Menjabarkan visi ke dalam misi 

2 Merumuskan tujuan dan target mutu 
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan 
kelemahan.
4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja 
tahunan
5 Melibatkan guru dan komite 
6 Meningkatkan motivasi kerja 
7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif 
8 Meningkatkan mutu 
9 Memberi teladan 
89. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah.
No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak
1 Membangun tujuan bersama 

Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam 
2
pengembangan kurikulum
3 Mengembangkan motivasi guru 
4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran 
5 Mengembangkan sistem penilaian 
6 Mengambil keputusan berbasis data 
90. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).
No. Komponen SIM Ada Tidak
1 Pengelolaan SIM 
2 Penyediaan fasilitas SIM 
3 Penugasan pengelola SIM 
4 Pelaporan data dan informasi 
hal. 30/39
hal. 30/39
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
91. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Investas
i Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018
1 Pengembangan Sarana dan Prasarana
2 Pengembangan Pendidik
3 Pengembangan Tenaga Kependidikan
4 Modal kerja
TOTAL
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.
92. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Biaya Operasi Nonpersonalia
Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018
1 Alat tulis sekolah (ATS)
2 Bahan dan alat habis pakai (BAHP)
3 Pemeliharaan dan perbaikan ringan
4 Daya dan jasa
5 Transportasi/perjalanan dinas
6 Konsumsi
7 Asuransi
8 Pembinaan siswa/ekstra kurikuler
9 Pelaporan
Total
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.
93. Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam 3 (tiga) tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen*
No. Jenis Investasi Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Prasarana   
2 Sarana   
94. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut, pelatihan,
seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%.
hal. 31/39
hal. 31/39
95. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
96. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun berjalan.
Gaji pokok Honor Tunjangan
Insentif Jumlah
No. Nama Jabatan (Rp) kegiatan lain (Rp)
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 Lely Suriyani, S.Pd Guru Kelas
2 Aida Kesuma, SPd Guru Kelas
3 Renia Septiani, S.Pd Guru Kelas
4 Sri Wulandari, S.Pd Guru Kelas
5 Mawaddah, S.Pd Guru Kelas
6 Very Muliani, S.Pd Guru Kelas
7 Gusni Rahma, S.Pd Guru Kelas
8 Nurhasanah, S.Pd Guru Kelas
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd Guru Kelas
10 WinaAndryana,S.Sos. Guru Kelas
11 ILana Trisia Putri, Guru Kelas
12 S.Pd
Riskia Guru Kelas
13 PutriLubis,S.Pd
Rahma A.Rambe, Guru Kelas
14 S.Pd Nst, S.PdI
Masita Guru Kelas
15 Lenni M. Mrp, S.Pd GBS
16 Argi Herriyan, M.Pd GBS
17 Edi Sazali, S.PdI GBS
18 Mhd. Qori, S.PdI GBS
19 Ayu Masri GBS
20 Utami,S.Sn
Nopita Sriwardani, GBS
S.Pd Jumlah
97. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
hal. 32/39
hal. 32/39
98. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata capaian
hal. 33/39
hal. 33/39
99. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam RKA
selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata capaian
100. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata capaian
101. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata capaian
102. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata capaian
hal. 34/39
hal. 34/39
103. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2016
2 2017
3 2018
Rata-rata capaian
* Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
104. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah dalam

RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
2016 2017 2018
1 Sistematis   
2 Transparan   
3 Efisien   
4 Akuntabel   
Jumlah 4 4 4
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran
105. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah.

Tahun Anggaran* Jumlah nilai
No. Jenis Pembukuan Bobot 3 tahun anggaran
2016 2017 2018 x Bobot
1 Buku kas umum 3 1 1 1 9
2 Buku pembantu kas 1 1 1 1 3
3 Buku pembantu bank 1 1 1 1 3
4 Buku pembantu pajak 1 1 1 1 3
Jumlah 4 4 4 18
* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan
buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.
106. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran*
No.
Keuangan 2016 2017 2018
1 Ketersediaan Dokumen Laporan   
2 Penyampaian laporan kepada   
Pemerintah/yayasan
3 Penyampaian laporan kepada   
Orangtua siswa
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran.
hal. 35/39
hal. 35/39
VIII. STANDAR PENILAIAN
107. Prinsip penilaian hasil belajar siswa.
No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip*

15 Lenni M. Mrp, S.Pd 
Jumlah
Persentase** 100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip.
** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
108. Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).

KKM Mempertimbangkan 4
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 Al Qur’an Hadits 
2 Akidah Akhlak 
3 Fiqih 
4 SKI 
5 PPKn 
6 B. Indonesia 
7 B. Arab 
8 Matematika 
hal. 36/39
hal. 36/39
9 IPA 
10 IPS 
11 SBdP 
12 PJOK 
13 Bahasa Inggris 
100 %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 4 ketentuan.
** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 37/39
hal. 37/39
109. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru
Bentuk Penilaian Hasil Belajar*
No. Mata Pelajaran/Tema
Ulangan Pengamatan Penugasan Penilaian lainnya
1 Al Qur’an Hadits    
2 Akidah Akhlak    
3 Fiqih    
4 SKI    
5 PPKn    
6 B. Indonesia    
7 B. Arab    
8 Matematika    
9 IPA    
10 IPS    
11 SBdP    
12 PJOK    
13 Bahasa Inggris    
Jumlah 13 13 13 13
110. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan

Perbaikan Mengukur Laporan
Mata proses Pencapaian kemajuan
No. Nama Guru Pelajaran/ Kelas pembelajaran kompetensi hasil
Tema pengetahuan belajar
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Lely Suriyani, Tema 1 s/d 8 1   
2 Aida
S.Pd Kesuma, SPd Tema 1 s/d 8 1   
3 Renia Septiani, Tema 1 s/d 8 2   
S.PdWulandari,
4 Sri Tema 1 s/d 8 2   
5 Mawaddah, S.Pd
S.Pd Tema 1 s/d 8 2   
6 Very Muliani, Tema 1 s/d 8 3   
S.Pd
7 Gusni Rahma, Tema 1 s/d 8 3   
8 Nurhasanah,
S.Pd S.Pd Tema 1 s/d 8 3   
9 Faisal Dwi Aji, Tema 1 s/d 9 4   
S.Pd
10 WinaAndryana,S.S Tema 1 s/d 9 4   
os.I
11 Lana Trisia Putri, Tema 1 s/d 9 5   
S.Pd
12 Riskia Tema 1 s/d 9 5   
PutriLubis,S.Pd
13 Rahma A.Rambe, Tema 1 s/d 9 6   
S.Pd Nst, S.PdI Tema 1 s/d 9
14 Masita 6   
15 Lenni M. Mrp, Al Qur’an 1 s/d 6   
S.Pd Herriyan,
16 Argi Hadits
Akidah Akhlak 1 s/d 6   
M.Pd
17 Edi Sazali, S.PdI Fiqih 3 s/d 6   
18 Mhd. Qori, S.PdI SKI 3 s/d 6   
19 Ayu Masri SBdP 5 s/d 6   
Utami,S.Sn
20 NopitaSriwardani, Bahas Inggris 4 s/d 6   
S.Pd Persentase (%) 100% 100% 100%
hal. 38/39
hal. 38/39
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
111. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar

Penilaian
No Nama Guru Mata Pelajaran/tema Kompetensi Sikap
Ya Tidak
1 Lely Suriyani, S.Pd Tema 1 s/d 8 
2 Aida Kesuma, SPd Tema 1 s/d 8 
3 Renia Septiani, S.Pd Tema 1 s/d 8 
4 Sri Wulandari, S.Pd Tema 1 s/d 8 
5 Mawaddah, S.Pd Tema 1 s/d 8 
6 Very Muliani, S.Pd Tema 1 s/d 8 
7 Gusni Rahma, S.Pd Tema 1 s/d 8 
8 Nurhasanah, S.Pd Tema 1 s/d 8 
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd Tema 1 s/d 9 
10 WinaAndryana,S.Sos.I Tema 1 s/d 9 
11 Lana Trisia Putri, S.Pd Tema 1 s/d 9 
12 Riskia PutriLubis,S.Pd Tema 1 s/d 9 
13 Rahma A.Rambe, S.Pd Tema 1 s/d 9 
14 Masita Nst, S.PdI Tema 1 s/d 9 
15 Lenni M. Mrp, S.Pd Al Qur’an Hadits 
16 Argi Herriyan, M.Pd Akidah Akhlak 
17 Edi Sazali, S.PdI Fiqih 
18 Mhd. Qori, S.PdI SKI 
19 Ayu Masri Utami,S.Sn SBdP 
20 NopitaSriwardani,S.Pd Bahas Inggris 
Presentase (%) 100 %
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 39/39
hal. 39/39
112. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
Mata Kompetensi
No Nama Guru pengetahuan
Pelajaran/Tema
Ya Tidak
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%
113. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.

Dokumen Penilaian
Mata Kompetensi
No Nama Guru keterampilan
Pelajaran/tema
Ya Tidak
hal. 40/39
hal. 40/39
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
114. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap
Tahapan penilaian sikap

Laporan
Nama Mata
No. Pengamatan Tindak kepada
Guru Pelajaran/Tema Pencatatan Deskripsi
perilaku lanjut wali
kelas
1 Lely Tema 1 s/d 8     
2 Suriyani,
Aida Tema 1 s/d 8     
S.Pd
Kesuma,
3 Renia Tema 1 s/d 8     
SPd
4 Septiani,
Sri Tema 1 s/d 8     
S.Pd
Wulandari
5 Mawadda Tema 1 s/d 8     
, S.Pd
h, S.Pd
6 Very Tema 1 s/d 8     
7 Muliani,
Gusni Tema 1 s/d 8     
S.Pd
Rahma,
8 Nurhasan Tema 1 s/d 8     
S.Pd
ah, S.Pd
9 Faisal Tema 1 s/d 9     
10 Dwi Aji,
WinaAndr Tema 1 s/d 9     
S.Pd
yana,S.So
11 Lana Tema 1 s/d 9     
s.I
Trisia
12 Riskia Tema 1 s/d 9     
Putri,
PutriLubis
13 Rahma Tema 1 s/d 9     
S.Pd
,S.Pd
A.Rambe,
14 Masita Tema 1 s/d 9     
S.Pd
Nst, S.PdI
15 Lenni M. Al Qur’an Hadits     
16 Mrp,
Argi S.Pd Akidah Akhlak     
17 Herriyan,
Edi Fiqih     
M.Pd
Sazali,
18 Mhd. SKI     
S.PdI
19 Qori,
Ayu SBdP     
S.PdI
20 Masri
NopitaSri Bahas Inggris     
Utami,S.S
wardani,S 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
n.Pd
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 41/39
hal. 41/39
115. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.
Mata Jenis Penilaian Lengkap*

No. Nama Guru pelajaran Tes Tes
/ Tema Penugasan Ya Tidak
tulis lisan
1 Lely Suriyani, S.Pd Tema 1 s/d 8    
2 Aida Kesuma, SPd Tema 1 s/d 8    
3 Renia Septiani, S.Pd Tema 1 s/d 8    
4 Sri Wulandari, S.Pd Tema 1 s/d 8    
5 Mawaddah, S.Pd Tema 1 s/d 8    
6 Very Muliani, S.Pd Tema 1 s/d 8    
7 Gusni Rahma, S.Pd Tema 1 s/d 8    
8 Nurhasanah, S.Pd Tema 1 s/d 8    
9 Faisal Dwi Aji, S.Pd Tema 1 s/d 9    
10 WinaAndryana,S.Sos.I Tema 1 s/d 9    
11 Lana Trisia Putri, S.Pd Tema 1 s/d 9    
12 Riskia PutriLubis,S.Pd Tema 1 s/d 9    
13 Rahma A.Rambe, S.Pd Tema 1 s/d 9    
14 Masita Nst, S.PdI Tema 1 s/d 9    
15 Lenni M. Mrp, S.Pd Al Qur’an    
16 Argi Herriyan, M.Pd Hadits
Akidah Akhlak    
17 Edi Sazali, S.PdI Fiqih    
18 Mhd. Qori, S.PdI SKI    
19 Ayu Masri Utami,S.Sn SBdP    
20 NopitaSriwardani,S.Pd Bahas Inggris    
Persentase (%) 100 %
116. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.
Jenis Penilaian Lengkap*

Nama Mata
No. pelajaran Tes Produk Penilaian Penilaian Teknik
Guru Ya Tidak
praktik proyek portofolio Lain
1 Lely Tema 1 s/d 8      
2 Suriyani,
Aida Tema 1 s/d 8      
S.Pd
Kesuma,
3 Renia Tema 1 s/d 8      
SPd
Septiani,
4 Sri Tema 1 s/d 8      
S.Pd
Wulandari,
5 Mawaddah, Tema 1 s/d 8      
S.Pd
S.Pd
6 Very Tema 1 s/d 8      
7 Muliani,
Gusni Tema 1 s/d 8      
S.Pd
Rahma,
8 Nurhasanah Tema 1 s/d 8      
S.Pd
,Faisal
S.Pd Dwi Tema 1 s/d 9
9      
Aji, S.Pd
hal. 42/39
hal. 42/39
10 WinaAndry Tema 1 s/d 9      
11 ana,S.Sos.I
Lana Trisia Tema 1 s/d 9      
12 Putri,
RiskiaS.Pd Tema 1 s/d 9      
13 PutriLubis,
Rahma Tema 1 s/d 9      
S.Pd
A.Rambe,
14 Masita Nst, Tema 1 s/d 9      
S.Pd
S.PdI
15 Lenni M. Al Qur’an      
16 Mrp,
Argi S.Pd Hadits
Akidah      
17 Herriyan,
Edi Sazali, Akhlak
Fiqih      
M.Pd
S.PdI
18 Mhd. Qori, SKI      
19 S.PdI
Ayu Masri SBdP      
20 Utami,S.Sn
NopitaSriw Bahas      
ardani,S.Pd Inggris
Persentase (%) 100 %
hal. 43/39
hal. 43/39
117. Dokumen penilaian hasil belajar.
No Jenis Penilaian Ada Tidak
1 Penilaian harian

2 Penilaian akhir semester


3 Penilaian akhir tahun


4 Ujian sekolah/madrasah

118. Penentuan kelulusan siswa.

No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak
1 Ujian sekolah/madrasah (US & USBN)


2 Penilaian sikap

3 Penilaian pengetahuan

4 Penilaian keterampilan

119. Langkah penilaian proses dan hasil belajar.
Kegiatan Lengkap
Memanfaatkan hasil
Menetapkan tujuan
Menyusun kisi-kisi
Analisis instrumen
Mengembangkan
kelulusan siswa
Melaksanakan
Mengolah dan
menentukan
Mata Melaporkan
instrumen
penilaian
penilaian
penilaian
Nama
No. pelajaran
Tidak
ujian
Guru
Ya
/Tema
1 Lely Tema 1 s/d 8         

Suriyani,
2 Aida
S.Pd Tema 1 s/d 8         
Kesuma,
3 Renia
SPd Tema 1 s/d 8         
Septiani,
4 Sri
S.Pd Tema 1 s/d 8         
Wulandar
5 Mawadda
i, S.Pd Tema 1 s/d 8         
h, S.Pd
6 Very Tema 1 s/d 8         
Muliani,
7 Gusni
S.Pd Tema 1 s/d 8         
Rahma,
8 Nurhasan
S.Pd Tema 1 s/d 8         
ah, S.Pd
9 Faisal Tema 1 s/d 9         
Dwi Aji,
10 WinaAnd
S.Pd Tema 1 s/d 9         
ryana,S.S
11 Lana
os.I Tema 1 s/d 9         
Trisia
Putri,
S.Pd
hal. 44/39
hal. 44/39
12 Riskia Tema 1 s/d 9         
PutriLubi
13 Rahma
s,S.Pd Tema 1 s/d 9         
A.Rambe,
14 Masita
S.Pd Tema 1 s/d 9         
Nst, S.PdI
15 Lenni M. Al Qur’an         
Mrp, S.Pd Hadits
16 Argi Akidah         
Herriyan, Akhlak
17 Edi
M.Pd Fiqih         
Sazali,
18 Mhd.
S.PdI SKI         
Qori,
19 Ayu
S.PdI SBdP         
Masri
20 NopitaSri
Utami,S.S Bahas         
wardani,S
n Inggris
.Pd Persentase (%)
hal. 45/39
hal. 45/39
hal. 46/13 hal. 46/13
Teknik Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SD/MI – ©dan
Teknik Penskoran 2017
Pemeringkatan
BAN-S/M Hasil Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

01 Perangkat Akreditasi SD-MI 2017 FINAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01 Perangkat Akreditasi SD-MI 2017 FINAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Suhartoyo, S.Ag

Nama sekolah/madrasah : MIS SHOLIHIN

Alamat sekolah/madrasah : Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah

Dengan ini menyatakan bahwa:

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 11 Maret, 2019

2. Nomor Pokok Sekolah Nasional

3. Alamat Sekolah/Madrasah : Jln. Sultan Serdang Gg. Madrasah

Kecamatan : Tanjung Morawa

Kab/Kota (coret salah satu) : Deli Serdang

Provinsi : Sumatera Utara

Kode Pos : 20362

Telepon dan Faksimil : 061 4207 9191

4. Status Sekolah/Madrasah : Negeri Swasta

5. Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Sholihin

6. No. Akte Pendirian Terakhir : 2412 tahun 2015

7. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : 2003

8. Status Akreditasi/Tahun : B/2015

“Unggul dalam mutu berpijak pada iman dan taqwa”.

“Mewujudkan berkembangnya potensi peserta didik agar menjadi manusia yang

Akreditasi Bermutu untuk Pendidikan Bermutu

BADAN AKREDITASI NASIONAL

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG

1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi

3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung

4. Apabila perlu, sekolah/madrasah membentuk tim yang terdiri atas pihak-

5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama

Sekolah/Madrasah : MIS Sholihin

Nomor Pokok Sekolah Nasional

Nama Kepala sekolah/madrasah : Suhartoyo, S.Ag

Alamat sekolah/madrasah : Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah Dusun 2

Deli Serdang, Maret 2019

Nama Sekolah/Madrasah : MIS Sholihin

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Suhartoyo, S.Ag

Alamat Sekolah/Madrasah : Jln. Sultan Serdang Pasar 6 Gg. Madrasah

1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

1 Lely Suriyani, S.Pd  

Kesesuaian dengan Tingkat

4 Sejarah Kebudayaan Islam 

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah

1 Lely Suriyani, S.Pd I Diri Sendiri 

7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di

2. Daftar hadir unsur yang terlibat 

3. Daftar hadir narasumber 

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

3. Pengaturan beban belajar 

5. Silabus mata pelajaran 

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

2. Draf penyusunan KTSP 

3. Penetapan Dokumen Final KTSP 

4. Pengesahan Dokumen Final KTSP 

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

Penugasan terstruktur dan 

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

2 Akidah Akhlak          9 100 %

13 Bahasa Inggris          9 100 %

Rata-rata Persentase (%)** 100 %