I Berangkat dari

Tempat kedudukan : RS. Maryam Citra Medika

Ke : Hotel Pomelotel Jakarta
Pada Tanggal : 27 Januari 2019

Direktur RS. Maryam Citra Medika

dr. H. A. Rivai Ibrahim

NIK. 19562017110001

II Tiba di : Hotel Pemotel Jakarta Berangkat dari : Hotel Pomelotel Jakarta

Pada Tanggal : 27 Januari 2019 Ke : RS. Maryam Citra Medika

pada Tanggal : 02 Februari 2019
0
0

0 0

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

(tempat kedudukan) : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : :

V Tiba Kembali di : RS. Maryam Citra Medika Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
Pada Tanggal 02 Februari 2019

Direktur RS. Maryam Citra Medika Direktur RS. Maryam Citra Medika

dr. H. A. Rivai Ibrahim dr. H. A. Rivai Ibrahim

NIK. 19562017110001 NIK. 19562017110001

VI Catatan Lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Apabila Negara Menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan Kealpaannya