BIODATA MAHASISWA

JURUSAN TEKNIK SIPIL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

A. DATA MAHASISWA
a. Nama mahasiswa : Novela Bayu Wycaksono
b. NIM : 1541320011
c. Jurusan : Tenik Sipil
d. Program Studi : Manajemen Rekayasa Konstruksi
e. Tempat dan Tgl. Lahir : Jombang, 18 November 1996
f. Anak yang ke : 1 dari - Jumlah Saudara
g. Alamat orang tua/wali :
1) Jalan ………………………………………….………………No. ……….………………...
2) RT. 001 / RW. 006 Dusun Jati Drenges Desa Kedungjati
3) Kecamatan Kabuh
4) Kabupaten / Kota Jombang Kode Pos 61455
5) Propinsi Jawa Timur No. Tlp./ Hp 081515366665
h. Alamat di Malang : Jln. Cendana dalam No. 36, Jatimulyo Kec. Lowokwaru, Kota Malang
i. Golongan darah : O

B. DATA ASAL SEKOLAH

j. Nama Sekolah SLTA/ DIII: SMAN KABUH
k. Program : 1). IPA
l. Jumlah Nilai (STL) : …… Jumlah Mata Pelajaran : 14 Jumlah Rata-rata (STL) : 83.0
m. Jenis Kelamin : 1). Laki-laki
n. Agama *) : 1). Islam

C. DATA ORANG TUA / WALI

a. Nama Ayah **) : SAIT
b. Nama Ibu **) : LASINAH
c. Pendidikan Ayah *) : SLTA
d. Pendidikan Ibu *) : S1
e. Pekerjaan Ayah : Buruh Tani
f. Pekerjaan Ibu : PNS
g. Penghasilan Ayah : Rp. -
h. Penghasilan Ibu : Rp. 2.781.100,00

Malang, 06 Januari 2019

Keterangan:
Past foto *) Lingkarilah sesuai identitas yang benar
3X3 **) Jika Orang tua sudah Meninggal, harap
diberikan keterangan ( pada kolom
di samping nama orang tua )
( NOVELA BAYU WYCAKSONO )
Nama terang & Tanda tangan

FRM.RSI.03.04.01