BUPATI NAGEKEO

PERSYARATAN KELENGKAPAN BAHAN USUL PROSES PENETAPAN NIP CPNS DAERAH

KABUPATEN NAGEKEO FORMASI PEGAWAI TIDAK TETAP KEMENTERIAN KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2016

A. Surat Lamaran, ditujukan kepada Bupati Nagekeo yang ditulis tangan dengan huruf balok
menggunakan tinta hitam di atas kertas bermeterai Rp. 6.000,-/ kertas folio bergaris ditempel
meterai Rp. 6.000,-
B. Foto copy Ijasah dan Transkrip Nilai yang telah disahkan oleh Pejabat yang berwenang.
C. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan memakai huruf capital/balok dan tinta hitam dengan
ditempel pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm.
D. Asli Surat Keterangan Catatan Kriminal dari Kepolisian dan Foto copy yang telah dilegalisir.
E. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang ditunjuk Pemerintah dan foto copy yang
dilegalisir.
F. Asli Surat Keterangan Tidak mengkomsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor
dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah.
G. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- yang menyatakan bahwa :
1) Tidak pernah dihukum penjara /kurungan berdasarkan keputusan pengadilan.
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS/Swasta.
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
4) Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan.
5) Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.
H. Asli Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) dan foto copy yang dilegalisir.
I. Asli surat Keterangan bekerja secara terus menerus sebagai Dokter PTT, Dokter Gigi PTT atau
Bidan PTT dari Kepala Dinas Kesehatan atau pejabat yang berwenang.
J. Surat pernyataan bermeterai Rp.6000,- yang menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan dan
melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, prbatasan atau
tempat yang tidak diminati.
K. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6000,- yang menyatakan bahwa Saudara bersedia mengabdi di
Kabupaten Nagekeo sesuai waktu yang ditentukan.
L. Pas foto berwarna asli terbaru ( kemeja putih berkerah baik pria maupun wanita) berlatar
belakang biru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar, dengan tulisan nama pada bagian
belakang foto.
M. Foto copy surat keputusan sebagai tenaga Dokter PTT, Dokter Gigi PTT atau Bidan PTT yang
telah dilegalisir oleh Kepala Dinas Kesehatan atau pejabat yang berwenang.
N. Poin a, c, g, dan i, format dapat diperoleh di Kantor BK-Diklat atau tempat lain yang ditunjuk.
O. Bahan-bahan sebagaimana tersebut dalam huruf a sampai l dibuat dalam rangkap 2 (dua),
dimasukkan dalam map schnelhekter plastik jepit, masing-masing warna merah untuk tenaga
dokter dan warna biru untuk tenaga kesehatan (bidan), dan diserahkan kepada Panitia Penerimaan
Berkas pada Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Nagekeo terhitung sejak
tanggal 30 Maret 2017 sampai dengan tanggal 7 April 2017.
P. Peserta test yang tidak melaporkan diri dan/atau tidak melengkapi bahan administrasi sampai
batas waktu ditentukan dinyatakan gugur / mengundurkan diri.
Q. Informasi selengkapnya dapat diperoleh pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Nagekeo.

Mbay, 27 Maret 2017

BUPATI NAGEKEO

ttd

ELIAS DJO