KARTU MONITORING OUTCOME STBM RUMAH TANGGA 3-BULANAN

PROGRAM STBM CS FUND II

Nama Kepala Keluarga :
RT :
Dusun :

Monitoring ke.. #1 #2 #3 #4 #5
Bulan..
Jumlah KK yang tinggal di rumah ?
Jumlah orang yang tinggal di rumah ?
a) Perempuan (#) dalam angka
b) Laki-laki (#) dalam angka
Dimana anggota keluarga BAB?
a) Jamban pribadi (tanyakan semua indikator pilar 1)
b) Menumpang di jamban keluarga/milik orang lain (lanjutkan dengan indikator 1.3)
c) Jamban Umum (MCK, fasilitas umum) (lanjutkan dengan indikator 1.3)
d) Tidak BAB di jamban (lanjutkan dengan indikator pilar 2)
1: Stop BABS
1.1: Akses pada Jamban Sehat (pertanyaan ini tentang kualitas konstruks jamban)
Tingkat 0 Ada jamban, tetapi lubang penampung tinja masih terbuka dan tidak aman
Tingkat 1 Ada Jamban, dan (i) lubang penampung tinja tertutup dan aman

Tingkat 2 Ada
Jamban, dan (i) lubang penampung tinja tertutup dan aman,dan (ii) lubang
jamban tertutup dan aman

Tingkat 3 Ada jamban,(i) lubang tampungan tinja tertutup dan aman, (ii) lubang jamban
tertutup, dan (iii) tampungan tinja terletak 10 meter dari sumber air
1.2: Pemeliharaan dan perbaikan jamban sehat (pertanyaan ini hanya untuk pemilik jamban)
Tingkat 0 Jamban kotor atau rusak sehingga tidak dapat di gunakan dengan aman
Tingkat 1 Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja
Pilar 1
Tingkat 2 (i) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan (ii) tidak ada lalat di jamban
(i) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja, (ii) tidak ada lalat, (iii) jamban di
Tingkat 3 rawat dengan baik dan aman untuk di gunakan
1.3: Penggunaan jamban sehat (untuk setiap rumah yang memakai jamban)
Tingkat 0 Tidak ada yang menggunakan jamban
Tingkat 1 Jamban digunakan oleh (i) ibu-ibu dan anak perempuan

Tingkat 2 Jamban digunakan oleh (i) ibu-ibu dan anak perempuan (ii) Bapak-bapak dan
anak-anak laki-laki

jamban di gunakan oleh (i) ibu-ibu dan anak perempuan (ii) Bapak-bapak dan
Tingkat 3 anak laki-laki dan (iii) Tinja dari orang lain di buang di jamban dengan aman
anggota keluarga lain
2: Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Mencuci Tangan pakai sabun di waktu-waktu penting
Tingkat 0 Tidak ada tempat khusus dimana ada air dan sabun untuk mencuci tangan
Tingkat 1 Ada (i) tempat mencuci tangan
Tingkat 2 Ada (i) ada tempat mencuci tangan dan (ii) ada tersedia air dan sabun
Ada (i) tempat mencuci tangan dan (ii) ada tersedia air dan sabun dan (iii) mereka
Tingkat 3 tahu kapan dan bagaimana mencuci tangan yang benar
Pilar 2
Mencuci Tangan pakai sabun di waktu-waktu penting
Tingkat 0 Cuci tangan tidak menggunakan sabun
Tingkat 1 CTPS sebelum makan
Tingkat 2 CTPS (i) sebelum makan, (ii) setelah BAB/menceboki anak

CTPS pada 5 saat penting: (i) sebelum makan, (ii) setelah BAB/menceboki anak,
Tingkat 3 (iii) sebelum mengolah/mempersiapkan makanan, (iv) sebelum
menyusui/menyuapi anak, (v) setelah bekerja/bermain.
3: Pengolahan Air Minum Rumah Tangga (PAMRT) --> seharusnya PAMM-RT
Pengolahan air minum dan penyimpanan yang aman
Tingkat 0 Masih minum air mentah/tidak diolah
Tingkat 1 Minum air (i) yang sudah diolah
Pilar 3
Tingkat 2 Minum air (i) yang sudah diolah, dan (ii) disimpan di tempat air yang bersih dan
tertutup

Tingkat 3 Minum
air (i) yang sudah diolah, dan (ii) disimpan di tempat air yang bersih dan
tertutup dan (iii) cara pengambilan yang aman
4: Pengolahan Sampah Rumah Tangga
Pembuangan sampah rumah tangga dengan aman
Tingkat 0 Sampah Rumah Tangga tidak dikelola dengan baik
Pilar 4
Pilar 4 Tingkat 1 Sampah (i) dikumpulkan dan/atau dibakar/dibuang ke tempat terbuka
Tingkat 2 Sampah (i) di kumpulkan dan (ii) ditimbun/dibuang ke TPS

Tingkat 3 Sampah (i) dipilah, (ii) didaur ulang, (iii) sisa daur ulang dibuang ke TPS

5: Pengolahan Limbah Cair Rumah Tangga

Pembuangan air limbah rumah tangga dengan aman
Tingkat 0 Limbah cair rumah tangga tidak dikelola dengan baik
Tingkat 1 limbah cair rumah tangga (i) di kumpulkan di suatu tempat
limbah cair rumah tangga (i) di kumpulkan di suatu tempat, dan (ii) dan di buang
Pilar 5 Tingkat 2
pada saluran

limbah cair rumah tangga (i) di kumpulkan di suatu tempat, dan (ii) di buang pada
Tingkat 3 saluran dan (iii) saluran masuk ke tempat peresapan
Catatan: tingkat 3 tercapai secara otomatis jika tidak ada air tergenang.*)
 KARTU MONITORING SARANA DAN PERUBAHAN PERILAKU 5 PILAR STBM DI TINGKAT RUMAH TANGGA PER BULAN
Nama KK : Desa :
RT : Kec :
Dusun :
(#) = Jawaban ditulis dalam bentuk angka
Monitoring ke.. > 1 2 3 4 5 6 7
Bulan.. >
Jumlah KK yang tinggal di rumah (#)
Jumlah orang yang tinggal di rumah (#)
a) Perempuan (#)
b) Laki-laki (#)
Anak Usia 0-18 tahun tinggal di rumah
a) Perempuan (#)
b) Laki-laki (#)
1: Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop BABS)
Dimana anggota keluarga BAB? Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai.
a) Jamban pribadi (tanyakan semua indikator pilar 1)
b) Menumpang di jamban keluarga/milik orang lain (lanjutkan ke indikator pilar 2)
c) Jamban Umum (MCK, fasilitas umum) (lanjutkan ke indikator pilar 2)
d) Tidak BAB di jamban krn tdk punya jamban(lanjutkan dg indikator pilar 2)
e) Tidak BAB di jamban karena alasan lain (lanjutkan dengan indikator pilar 2)
1.1. Bila jamban pribadi, apa jenis kloset dan berapa jumlahnya? (tulis dalam angka)
a) Cemplung tanpa tutup (#)
b) Cemplung dengan tutup (#)
c) Plengsengan tanpa tutup (#)
d) Plengsengan dengan tutup (#)
e) Kloset jongkok leher angsa (#)
f) Kloset duduk leher angsa (#)
g) Kloset jenis lain (#), sebutkan ............................
1.2. Ke mana tempat pembuangan akhir tinja? Beri tanda (ü) pada jawaban yang sesuai.
Pilar 1 a) Kebun,sungai,saluran drainase,hutan,sawah/ tempat terbuka lainnya.
b) Lubang/cubluk terbuka dan konstruksi tidak aman
c) Lubang/cubluk tertutup, konstruksi aman & berjarak < 10 m dr sumber air tanah

d) Lubang/cubluk tertutup, konstruksi aman & berjarak ≥ 10 m dr sumber air tanah

e) Tangki septik
f) IPAL komunal
1.3. Pengguna jamban (untuk setiap rumah yang memiliki jamban). Beri tanda ( v) pada jamban yang sesuai.
a) Hanya untuk orang dewasa saja
b) Hanya untuk anak-anak saja
c) Digunakan semua anggota keluarga dewasa & anak-anak, termasuk orang cacat
1.4. Pemeliharaan jamban (pertanyaan ini hanya untuk pemilik jamban). Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai.
a) Jamban kotor atau terdapat tinja dan berbau tidak sedap (tidak terawat)
b) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat.
c) Jamban bersih & tdk terlihat ada tinja & lalat serta tersedia air & pengguyur
d) Jamban bersih & tdk terlihat ada tinja & lalat, tersedia air,pengguyur & sabun
2: Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Apakah rumah mempunyai tempat untuk cuci tangan (air mengalir dan sabun)? Beri tanda (ü) pada jawaban yang sesuai.
a) TIDAK, pertanyaan dilanjutkan ke Pilar 3
b) ya dengan jenis wadah ;
1) Kran dari sistem perpipaan (#)
2) Tippy tap/kran injak (#)
3) Wadah air dengan gayung (#)
4) Wadah air dengan kran atau tutupan lain (#)
5) Jenis tempat cuci tangan lainnya (#), sebutkan:
Jika ada tempat cuci tangan, dimana saja letak tempat cuci tangan dan berapa jumlahnya? (tulis dalam angka) - bisa pilih > 1
a) Dekat atau dalam kamar mandi (#)
b) Dekat atau dalam WC (#)
c) Dekat dapur atau dalam dapur (#)
d) Tempat lainnya (#), sebutkan: .............
Pilar 2 2.1. Perilaku CTPS
Kapan saja anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun? Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai, jawaban bisa
lebih dari satu.
a) Sebelum makan
b) Sebelum menyusui atau menyuapi anak
Pilar 2

c) Sebelum menyiapkan makanan

d) Setelah BAB
e) Setelah menceboki anak
f) Setelah memegang hewan atau unggas
g) Setelah bekerja atau bermain
2.2. Pengetahuan tentang Cara CTPS
Minta salah satu anggota keluarga untuk memperagakan cara mencuci tangan.
Bisa memperagakan dengan benar (membasahi tangan dengan air bersih
a) mengalir, menggunakan sabun untuk menggosok seluruh bagian tangan,
membilas dengan air bersih mengalir)
b) Tidak bisa memperagakan dengan benar
3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMM-RT)
Apakah air minum diolah terlebih dahulu sebelum dikonsumsi? Beri tanda (v) pada jawaban yang sesuai.
YA
TIDAK, pertanyaan dilanjutkan ke Pilar 4
Bila YA, cara pengolahan apa yang paling sering di gunakan Beri tanda (v) pada jawaban yang sesuai.
a) Direbus/Dimasak
b) Menggunakan sistem penyaringan (keramic filter, alat penyaring lain)
c) Sodis
d) Beli air isi ulang atau kemasan
e) Lainnya, sebutkan:
Pilar 3 Apakah ada tempat khusus yang bersih (seperti ceret, termos, botol, dll.) dan tertutup untuk menyimpan air yang
sudah diolah? Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai.
YA
TIDAK
Apakah makanan yang sudah diolah ditutup/dilindungi dari kotoran, lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga
lainnya? Beri tanda (v) pada jawaban yang sesuai.
a) Ya, disimpan di atas meja dan ditutup dengan tutup saji
b) Ya, disimpan dalam lemari makan, ditutup dengan kawat nyamuk
c) Ya, disimpan dalam lemari yang tertutup rapat
d) Ya, disimpan dalam kulkas
e) Ya, disimpan dlm alat masak yg tertutup (periuk,kuali,panci,belanga/sejenisnya)
f) Lainnya, sebutkan:
g) Tidak ditutup/dilindungi
4: Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PSRT)
Ada sampah yang berserakan di dalam atau sekitar rumah? Beri tanda (v) pada jawaban yang sesuai.
a) Ya, ada sampah di dalam atau sekitar rumah.
b) Tidak ada sampah di dalam atau sekitar rumah
Apakah ada wadah/tempat yang dipakai untuk mengumpulkan sampah di sekitar rumah? Berapa jumlahnya (tulis
dalam angka)
a) Ya, kantong plastik atau kerangjang sampah tertutup (#)
b) Ya, kantong plastik atau kerangjang terbuka (#)
c) Ya, lubang galian terbuka (#)
d) Ya, lubang galian dengan tutup (misal dengan daun atau yang lain) (#)
Pilar 4 e) Lainnya (#), sebutkan: ......................
f) Tidak ada
Cara pengelolaan sampah rumah tangga (pilih salah satu jawaban yang sesuai)
a) Sampah Dibuang di tempat terbuka (halaman rumah, kebun, sungai, pantai, dll.)
b) Sampah dikumpul lalu dibakar
c) Sampah ditimbun/dikumpulkan di tempat sampah yg aman, selanjutnya dibuang
ke TPS
Dipilah dan dikelola dengan 3R (misalnya sampah organik dibuat kompos,
d) sampah an-organik dijual/dibuat kerajinan, dll.) DAN ditimbun atau dikumpulkan
di tempat sampah yang aman, selanjutnya dibuang ke TPS.
5: Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)
Amati, apakah ada genangan air di sekitar rumah? Beri tanda (v) pada jawaban yang sesuai.
a) Ya, ada air tergenang di sekitar rumah
b) Tidak ada air tergenang di sekitar rumah
Amati, ke mana air bekas buangan/air limbah dibuang? (jawaban bisa lebih dari satu)
a) Ke sungai, kanal, empang/kolam, selokan
b) Ke jalan, halaman, kebun
c) Saluran terbuka
Pilar 5
d) Dialirkan untuk menyirami tanaman
e) Saluran tertutup
f) Pipa saluran pembuangan kotoran
g) Pipa IPAL
Pilar 5

h) Lubang resapan sederhana jarak ≥ 10 m dari sumber air

i) Sumur resapan
j) Lubang galian
k) Lubang resapan sederhana jarak < 10 m dari sumber air
REKAPAN KARTU MONITORING SARANA DAN PERUBAHAN PERILAKU 5 PILAR STBM
DI TINGKAT RUKUN TETANGGA PER BULAN

RT :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun :

(#) = Jawaban ditulis dalam bentuk angka

Monitoring ke.. > 1 2 3 4 5 6 7
Bulan.. >
Jumlah Rumah di RT
Jumlah KK yang tinggal di RT
Jumlah orang yang tinggal di RT
a) Jumlah Perempuan di RT
b) Jumlah Laki-laki RT
1: Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop BABS)
1. Dimana anggota keluarga BAB? Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai.
a) Jumlah KK yang tidak punya jamban di rumah
b) Jumlah KK yang punya jamban Pribadi
c) Jumlah KK yang BAB ke Jamban umum
d) Jumlah KK yang Sharing Jamban
1.1.Jumlah jamban pribadi, menurut jenis kloset
a) Cemplung tanpa tutup
b) Cemplung dengan tutup
c) Plengsengan tanpa tutup
d) Plengsengan dengan tutup
e) Kloset jongkok leher angsa
f) Kloset duduk leher angsa
g) Kloset jenis lain, sebutkan ……………………………………………………
1.2. Jumlah tempat pembuangan akhir tinja di lingkungan RT
a) Tempat terbuka (Kebun, sungai, saluran drainase, hutan, sawah)
Pilar 1 b) Lubang/cubluk terbuka dan konstruksi tidak aman
c) Lubang/cubluk tertutup, konstruksi aman dan berjarak < 10 m dari sumber air tanah
d) Lubang/cubluk tertutup, konstruksi aman dan berjarak ≥ 10 m dari sumber air tanah
e) Tangki septik
f) IPAL komunal
1.3. Jumlah Pengguna jamban di Lingkungan RT (untuk setiap rumah yang memiliki jamban).

a) Hanya untuk orang dewasa saja

b) Hanya untuk anak-anak saja
c) Digunakan oleh semua anggota keluarga dewasa dan anak-anak, termasuk orang cacat
1.4. Jumlah Rumah di lingkungan RT yang keadaan kebesihan jamban seperti:
a) Jamban kotor atau terdapat tinja dan berbau tidak sedap (tidak terawat)
b) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat.
c) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat serta tersedia air dan pengguyur
Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat serta tersedia air, pengguyur dan sabun (di
d) dalam atau di luar jamban)
2: Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Ketersediaan media CTPS
a) Jumlah Rumah yang tersedia air bersih dan sabun untuk cuci tangan
b) Rumah yang Tidak tersedia air bersih dan sabun untuk cuci tangan
Jumlah Rumah di lingkungan RT yang punya tempat cuci tangan menurut jenis :
a) Kran dari sistem perpipaan
b) Tippy tap/kran injak
c) Wadah air dengan gayung
d) Wadah air dengan kran atau tutupan lain
e) Jenis tempat cuci tangan lainnya
Jumlah wadah tempat cuci tangan menurut letak
a) Dekat atau dalam kamar mandi
b) Dekat atau dalam WC
c) Dekat dapur atau dalam dapur
Pilar 2 d) Tempat lainnya (sebutkan …………………………………………………)
2.1. Perilaku CTPS
Jumlah Rumah di wilayah RT yang anggota kelurganya mencuci tangan menurut waktu sebagai berikut:

a) Sebelum makan
b) Sebelum menyusui atau menyuapi anak
c) Sebelum menyiapkan makanan
d) Setelah BAB
e) Setelah menceboki anak
 f) Setelah memegang hewan atau unggas
g) Setelah bekerja atau bermain
2.2. Pengetahuan tentang Cara CTPS

a) Jumlah Rumah di wilayah RT yang anggota keluarga memperagakan cara mencuci tangan
dengan benar.
b) Tidak bisa memperagakan dengan benar
3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMM-RT)
Penggunaan air minum
a) Jumlah rumah di lingkungan RT konsusmsi air yang sudah diolah
b) Jumlah rumah di lingkungan RT tidak konsumsi air yang sudah diolah
Jumlah Rumah di wilayah RT, yang paling sering konsusmsi air minum menurut jenis pengolahan ;
a) Direbus/Dimasak
b) Menggunakan sistem penyaringan (keramic filter, alat penyaring lain)
c) Sodis
d) Beli air isi ulang atau kemasan
e) Lainnya, sebutkan:
Pilar 3 Wadah penyimpanan air minum yang aman

a) Jumlah rumah yang punya wadah air bersih dan tertutup untuk menyimpan air yang sudah
diolah?

b) Jumlah rumah yang tidak punya wadah air bersih dan tertutup untuk menyimpan air yang
sudah diolah?

Wadah penyimpanan makanan yang diolah ditutup/dilindungi dari kotoran, lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga lainnya

a) Jumlah rumah yang punya wadah penyimpanan makanan yang sudah diolah bersih dan
tertutup.
Jumlah rumah yang tidak punya wadah penyimpanan makanan yang sudah diolah bersih dan
b) tertutup.
4: Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PSRT)
Ada sampah yang berserakan di dalam atau sekitar rumah? Beri tanda (v ) pada jawaban yang sesuai.
a) Jumlah rumah yang ada sampah di dalam atau sekitar rumah.
b) Jumlah Rumah yang tidak ada sampah di dalam atau sekitar rumah
Wadah/tempat yang dipakai untuk mengumpulkan sampah di sekitar rumah
a) Jumlah Rumah dengan wadah/lubang galian sampah terbuka
b) Jumlah Rumah dengan wadah/lubang galian sampah tertutp
c) Jumlah Rumah dengan Sampah dikubur dan dibakar
Pilar 4 d) Jumlah Rumah yang mengelola sampah dengan 3 R , sisahnya dibuang ke TPS
Cara pengelolaan sampah rumah tangga
Jumlah Rumah yang memebuang membuang sampah di tempat terbuka (halaman rumah,
a) kebun, sungai, pantai, dll.) atau dibakar
b) Jumlah Rumah yang menimbun sampah dan dibakar
Jumlah Rumah yang menimbun sampah atau dikumpulkan di tempat sampah yang aman,
c) selanjutnya dibuang ke TPS
Jumlah rumah yang mengolah dengan 3R DAN ditimbun atau dikumpulkan di tempat sampah
d) yang aman, selanjutnya dibuang ke TPS.
5: Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)
Genanngan air di sekitar rumah
a) Jumlah Rumah yang ada genangan air di sekitar rumah
b) Jumalah Rumah yang tidak ada genangan air di sekitar rumah
Jumlah pembuangan/air limbah menurut tempat;
a) Ke sungai, kanal, empang/kolam, selokan
b) Ke jalan, halaman, kebun
c) Saluran terbuka
d) Dialirkan untuk menyirami tanaman
e) Saluran tertutup
Pilar 5 f) Pipa saluran pembuangan kotoran
g) Pipa IPAL
h) Lubang resapan sederhana jarak ≥ 10 m dari sumber air
i) Sumur resapan
j) Lubang galian
k) Lubang resapan sederhana jarak < 10 m dari sumber air
Cara pengamanan limbah cair rumah tangga
a) Dibiarkan mengalir ke halaman rumah/kebun/sawah /tempat terbuka lainnya.
b) Dialirkan ke saluran drainase/ got/kolam/sungai/laut.
c) Disalurkan ke bak/sumur resapan dengan jarak minimal 10 meter dari sumber air.
d) Disalurkan ke IPAL (rumah tangga/komunal).
SUMBER AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN KELUARGA
Jumlah Rumah yang yang paling sering menggunakan air minum menuerut Sumber Air
a) Air perpipaan sampai di rumah atau halaman rumah
b) Air perpipaan di kran umum
c) Sumur bor
d) Sumur gali yang terlindungi (SGL)
e) Mata air yang terlindungi
f) Penampungan air hujan (PAH)
g) Air dari truk tangki atau penjual air lain (drum)
h) Fasilitas umum (sumber air yang tidak terlindungi, sumur gali yang tidak terlindungi, air
permukaan dari sungai, danau atau kolam)

Dimonitor per bulan secara berturut turut sampai tercapai desa STBM
Selanjutnya dimonitor 3 bulan sekali, untuk memastikan keberlanjutannya
 REKAPAN KARTU MONITORING SARANA DAN PERUBAHAN PERILAKU 5 PILAR STBM DI TINGKAT DESA PER BULAN

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun :
(#) = Jawaban ditulis dalam bentuk angka
Monitoring ke.. > 1 2 3 4 5 6 7
Bulan.. >
Jumlah Rumah di Desa
Jumlah KK yang tinggal di Desa
Jumlah orang yang tinggal di Desa
a) Jumlah Perempuan di Desa
b) Jumlah Laki-laki Desa
1: Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop BABS)
Tempat Buang Air Besar
a) Jumlah KK yang tidak punya jamban di rumah
b) Jumlah KK yang punya jamban Pribadi
c) Jumlah KK yang BAB ke Jamban umum
d) Jumlah KK yang Sharing Jamban
1.1.Jumlah jamban pribadi, menurut jenis kloset
a) Cemplung tanpa tutup
b) Cemplung dengan tutup
c) Plengsengan tanpa tutup
d) Plengsengan dengan tutup
e) Kloset jongkok leher angsa
f) Kloset duduk leher angsa
g) Kloset jenis lain, sebutkan ……………………………………………………
1.2. Jumlah tempat pembuangan akhir tinja di Desa
a) Tempat terbuka (Kebun, sungai, saluran drainase, hutan, sawah)
b) Lubang/cubluk terbuka dan konstruksi tidak aman
Pilar 1 c) Lubang/cubluk tertutup, konstruksi aman dan berjarak < 10 m dari sumber air tanah
d) Lubang/cubluk tertutup, konstruksi aman dan berjarak ≥ 10 m dari sumber air tanah
e) Tangki septik
f) IPAL komunal
1.3. Jumlah Pengguna jamban di Desa /kel
a) Hanya digunakan oleh anggota keluarga yang perempuan (baik dewasa maupun anak-anak)

b) Hanya digunakan oleh anggota keluarga yang dewasa (baik laki-laki maupun perempuan)

c) Digunakan oleh semua anggota keluarga dewasa dan anak-anak, termasuk orang cacat
1.4. Jumlah Rumah di Desa/kel dengan keadaan kebesihan jamban seperti al :

a) Kloset dan sekitar kloset kotor atau terdapat tinja dan berbau tidak sedap (tidak terawat)

b) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat.

c) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat serta tersedia air dan pengguyur

d) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat serta tersedia air, pengguyur dan sabun
(di dalam atau di luar jamban)
2: Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
a) Jumalah Rumah yang tersedia air bersih dan sabun untuk cuci tangan
b) Jumalah Rumah yang Tidak tersedia air bersih dan sabun untuk cuci tangan
Jumlah Rumah yang punya tempat cuci tangan menurut jenisnya
a) Kran dari sistem perpipaan
b) Tippy tap/kran injak
c) Wadah air dengan gayung
d) Wadah air dengan kran atau tutupan lain
e) Jenis tempat cuci tangan lainnya
Jumlah wadah cuci tangan menurut letak
a) Dekat atau dalam kamar mandi
b) Dekat atau dalam WC
c) Dekat dapur atau dalam dapur
d) Tempat lainnya (sebutkan …………………………………………………)
Pilar 2 2.1. Perilaku CTPS
Jumlah Rumah di Desa/kel yang anggota kelurganya mencuci tangan menurut waktu sebagai
berikut:
a) Sebelum makan
b) Sebelum menyusui atau menyuapi anak
c) Sebelum menyiapkan makanan
d) Setelah BAB
e) Setelah menceboki anak
 f) Setelah memegang hewan atau unggas
g) Setelah bekerja atau bermain
2.2. Pengetahuan tentang Cara CTPS
Jumlah Rumah di Desa/kel yang anggota keluarga memperagakan cara mencuci tangan
a) dengan benar.
b) Tidak bisa memperagakan dengan benar
3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMM-RT)
Apakah air minum diolah terlebih dahulu sebelum dikonsumsi? Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai.
a) Jumlah rumah di Desa/kel konsusmsi air yang sudah diolah
b) Jumlah rumah di Desa/kel tidak konsusmsi air yang sudah diolah
Jumlah Rumah di wilayah RT, apa yang paling sering konsusmsi air minum menurut jenis pengolahan ;
a) Direbus/Dimasak
b) Menggunakan sistem penyaringan (keramic filter, alat penyaring lain)
c) Sodis
d) Beli air isi ulang atau kemasan
e) Lainnya, sebutkan:
Pilar 3
Wadah penyimpanan air minum yang aman
Jumlah rumah yang punya wadah air bersih dan tertutup untuk menyimpan air yang
a) sudah diolah?
Jumlah rumah yang tidak punya wadah air bersih dan tertutup untuk menyimpan air yang
b) sudah diolah?
Wadah penyeimpanan makana diolah ditutup/dilindungi dari kotoran, lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga lainnya
Jumlah rumah yang punya wadah penyimpanan makanan yang sudah diolah bersih dan
a) tertutup.

b) Jumlah rumah yang tidak punya wadah penyimpanan makanan yang sudah diolah bersih
dan tertutup.
4: Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PSRT)
Ada sampah yang berserakan di dalam atau sekitar rumah
a) Jumlah rumah yang ada sampah di dalam atau sekitar rumah.
b) Jumlah Rumah yang tidak ada sampah di dalam atau sekitar rumah
Wadah/tempat yang dipakai untuk mengumpulkan sampah di sekitar rumah
a) Jumlah Rumah dengan wadah/lubang galian sampah terbuka
Pilar 4 b) Jumlah Rumah dengan wadah/lubang glaian sampah tertutp
Cara Pengelolaan sampah rumah tangga
a) Jumlah Rumah dengan wadah/lubang galian sampah terbuka
b) Jumlah Rumah dengan wadah/lubang galian sampah tertutp
c) Jumlah Rumah dengan Sampah dikubur dan dibakar
d) Jumlah Rumah yang mengelola sampah dengan 3 R , sisahnya dibuang ke TPS
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)
Genangan air di sekitar rumah
a) Jumlah Rumah yang ada genangan air di sekitar rumah
b) Jumalah Rumah yang tidak ada genangan air di sekitar rumah
Jumlah pembuangan/air limbah menurut tempat;
a) Ke sungai, kanal, empang/kolam, selokan
b) Ke jalan, halaman, kebun
c) Saluran terbuka
d) Dialirkan untuk menyirami tanaman
e) Saluran tertutup
Pilar 5 f) Pipa saluran pembuangan kotoran
g) Pipa IPAL
h) Lubang resapan sederhana jarak ≥ 10 m dari sumber air
i) Sumur resapan
j) Lubang galian
k) Lubang resapan sederhana jarak < 10 m dari sumber air
Cara pengamanan limbah cair rumah tangga
a) Dibiarkan mengalir ke halaman rumah/kebun/sawah /tempat terbuka lainnya.
b) Dialirkan ke saluran drainase/ got/kolam/sungai/laut.
c) Disalurkan ke bak/sumur resapan dengan jarak minimal 10 meter dari sumber air.
d) Disalurkan ke IPAL (rumah tangga/komunal).
SUMBER AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN KELUARGA
Jumlah Rumah yang paling sering menggunakan air minum menurut Sumber Air :
a) Air perpipaan sampai di rumah atau halaman rumah
b) Air perpipaan di kran umum
c) Sumur bor
d) Sumur gali yang terlindungi (SGL)
e) Mata air yang terlindungi
f) Penampungan air hujan (PAH)
g) Air dari truk tangki atau penjual air lain (drum)

h) Fasilitas umum (sumber air yang tidak terlindungi, sumur gali yang tidak terlindungi, air
permukaan dari sungai, danau atau kolam)
Dimonitor per bulan secara berturut turut sampai tercapai desa STBM
Selanjutnya dimonitor 3 bulan sekali, untuk memastikan keberlanjutannya
 KARTU MONITORING SARANA DAN PERUBAHAN PERILAKU 5 PILAR STBM DI
TINGKAT RUMAH TANGGA PER BULAN

Nama Kepala Keluarga : Desa

RT : Kecamatan
Dusun : Kabupaten
Jawablah pertanyaan dengan angka atau tanda centang ( √ ) pada item di bawah ini !
Monitoring ke.. #1 #2 #3 #4 #5 Keterangan
Bulan..
Jumlah KK yang tinggal di rumah ?
Jumlah orang yang tinggal di rumah ?
a) Perempuan
b) Laki-laki
Dimana anggota keluarga BAB?
a) Jamban pribadi (tanyakan semua indikator pilar 1)
b) Menumpang di jamban keluarga/milik orang lain (lanjutkan dengan indikator 2)
c) Jamban Umum (MCK, fasilitas umum) (lanjutkan dengan indikator 2 )
d) Tidak BAB di jamban (lanjutkan dengan indikator pilar 2)
1: Stop BABS
1.1: Akses pada Jamban Sehat

Tingkat 0 Ada jamban, Cemplung, lengsengan, tetapi lubang penampung tinja masih terbuka
dan tidak aman

Tingkat 1 Ada Jamban, Cemplung, plengsengan, dan (i) lubang penampung tinja tertutup dan
aman

Tingkat 2 Ada Jamban, dan (i) lubang penampung tinja tertutup dan aman,dan (ii) jamban dgn
kloset leher angsa.

Tingkat 3 Ada jamban,leher angsa, (i) lubang tampungan tinja tertutup dan aman, (ii) lubang
jamban tertutup, dan (iii) tampungan tinja terletak 10 meter dari sumber air

1.2: Pemeliharaan jamban (pertanyaan ini hanya untuk pemilik jamban)

Tingkat 0 Jamban kotor atau rusak sehingga tidak dapat di gunakan dengan aman
Pilar 1 Tingkat 1 Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja

Tingkat 2 (i) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan (ii) tidak ada lalat di jamban

(i) Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja, (ii) tidak ada lalat, (iii) jamban di rawat
Tingkat 3 dengan baik dan aman untuk di gunakan

1.3: Penggunaan jamban (untuk setiap rumah yang memakai jamban)

Tingkat 0 Tidak ada yang menggunakan jamban
Tingkat 1 Jamban digunakan oleh orang dewasa saja

Tingkat 2 Jamban digunakan oleh (i) ibu-ibu dan anak perempuan (ii) Bapak-bapak dan anak-
anak laki-laki

Jamban di gunakan oleh (i) ibu-ibu dan anak perempuan (ii) Bapak-bapak dan anak
Tingkat 3 laki-laki dan (iii) anggota keluarga lain termasuk orang cacat

2: Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

Wadah Mencuci Tangan pakai sabun

Tingkat 0 Tidak ada tempat khusus dimana ada air dan sabun untuk mencuci tangan

Tingkat 1 Ada (i) tempat mencuci tangan

Tingkat 2 Ada (i) ada tempat mencuci tangan dan (ii) kadang ada tersedia air dan sabun,
kurang bersih
Tingkat 3 Ada (i) tempat mencuci tangan dan (ii) Selalu ada tersedia air dan sabun, bersih
Pilar 2 Mencuci Tangan pakai sabun di waktu-waktu penting
Tingkat 0 Jarang cuci tangan pake sabun

Tingkat 1 Kadang kadang baru cuci tangan pake sabun, kurang tahu cara mencuci tangan yang
benar.

Tingkat 2 Selalu cuci tangan dengan sabun dengan air mengalir, mereka tahu bagaimana
mencuci tangan yang benar
 Tahu cara mencuci tangan yang benar dan slalu CTPS pada 5 saat penting: (i)
sebelum makan, (ii) setelah BAB/menceboki anak, (iii) sebelum
Tingkat 3 mengolah/mempersiapkan makanan, (iv) sebelum menyusui/menyuapi anak, (v)
setelah bekerja/bermain.
3: Pengolahan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMM-RT)
Tingkat 0 Masih minum air mentah/tidak diolah
Tingkat 1 Minum air (i) yang sudah diolah

Pilar 3 Tingkat 2 Minum air (i) yang sudah diolah, dan (ii) disimpan di tempat air yang bersih dan
tertutup
Minum air (i) yang sudah diolah, dan (ii) disimpan di tempat air yang bersih dan
Tingkat 3 tertutup dan (iii) Termasuk Makanan yang sudah diolah disimpan di tempat yang
bersih dan tertutup.
4: Pengamanan Sampah Rumah Tangga
Pembuangan sampah rumah tangga dengan aman

Tingkat 0 Sampah Berserakan di sekitar halaman Rumah

Pilar 4
Tingkat 1 Sampah (i) dikumpulkan di wadah terbuka, dibakar, dibuang ke tempat terbuka
Tingkat 2 Sampah (i) di kumpulkan di wadah tertutup dan (ii) ditimbun/dibuang ke TPS

Tingkat 3 Sampah (i) dipilah, (ii) didaur ulang, (iii) sisa daur ulang dibuang ke TPS

5: Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga

Pembuangan air limbah rumah tangga dengan aman
Tingkat 0 Limbah cair rumah tangga tidak dikelola dengan baik
Pilar 5 Tingkat 1 limbah cair rumah tangga (i) di kumpulkan tempat tertentu
Tingkat 2 limbah cair rumah tangga (i) di kumpulkan di suatu tempat, dan (ii) dan di buang
pada saluran
limbah cair rumah tangga (i) di kumpulkan di suatu tempat, dan (ii) di buang pada
Tingkat 3 saluran dan (iii) saluran masuk ke tempat peresapan
Catatan: tingkat 3 tercapai secara otomatis jika tidak ada air tergenang.*)

Sumber Air yang paling sering digunakan oleh rumah tangga. Beri tanda ( v ) pada jawaban yang
sesuai.
a) Air perpipaan sampai di rumah atau halaman rumah (ü)
b) Air perpipaan di kran umum (ü)
c) Sumur bor (ü)
d) Sumur gali yang terlindungi (SGL) (ü)
e) Mata air yang terlindungi (ü)
f) Penampungan air hujan (PAH) (ü)
g) Air dari truk tangki atau penjual air lain (drum) (ü)
Fasilitas umum (sumber air yang tidak terlindungi, sumur gali yang tidak terlindungi,
h)
air permukaan dari sungai, danau atau kolam) (ü)

Dimonitor per bulan secara berturut turut sampai tercapai desa STBM
Selanjutnya dimonitor 3 bulan sekali, untuk memastikan keberlanjutannya
REKAPAN KARTU MONITORING SARANA DAN PERUBAHAN PERILAKU 5 PILAR STBM
DI TINGKAT DUSUN PER BULAN
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan/Tahun :
(#) = Jawaban ditulis dalam bentuk angka

Jumlah Rumah di Dusun

Jumlah KK yang tinggal di Dusun
Jumlah orang yang tinggal di Dusun
a)
b)
Jumlah Anak 0-18 tahun yang tinggal di rumah
a)
b)
1: Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop BABS)
1. Dimana anggota keluarga BAB? Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai.
a)
b)
c)
d)
1.1.Jumlah jamban pribadi, menurut jenis kloset
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
1.2. Jumlah tempat pembuangan akhir tinja di lingkungan RT
a)
Pilar 1 b)
c)
d)
e)
f)

1.3. Jumlah Pengguna jamban di Lingkungan RT (untuk setiap rumah yang memiliki jamban).

a)
b)
c)
1.4. Jumlah Rumah di lingkungan RT yang keadaan kebesihan jamban seperti:
a)
 b)
c)

d)

2: Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

Ketersediaan media CTPS
a)
b)
Jumlah Rumah di lingkungan RT yang punya tempat cuci tangan menurut jenis :
a)
b)
c)
d)
e)
Jumlah wadah tempat cuci tangan menurut letak
a)
b)
c)
Pilar 2 d)
2.1. Perilaku CTPS
Jumlah Rumah di wilayah RT yang anggota kelurganya mencuci tangan menurut waktu sebagai berikut:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
2.2. Pengetahuan tentang Cara CTPS

a)

b)
3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMM-RT)
Penggunaan air minum
a)
b)
Jumlah Rumah di wilayah RT, yang paling sering konsusmsi air minum menurut jenis pengolahan ;
a)
b)
c)
d)
e)
Pilar 3 Wadah penyimpanan air minum yang aman

a)
Pilar 3

b)

Wadah penyimpanan makanan yang diolah ditutup/dilindungi dari kotoran, lalat, kecoa, cicak, semut dan

a)

b)

4: Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PSRT)

Ada sampah yang berserakan di dalam atau sekitar rumah? Beri tanda (v ) pada jawaban yang sesuai.
a)
b)
Wadah/tempat yang dipakai untuk mengumpulkan sampah di sekitar rumah
a)
b)
c)
Pilar 4 d)
Cara pengelolaan sampah rumah tangga

a)

b)

c)

d)

5: Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

Genanngan air di sekitar rumah
a)
b)
Jumlah pembuangan/air limbah menurut tempat;
a)
b)
c)
d)
e)
B f)
g)
h)
i)
j)
k)
Cara pengamanan limbah cair rumah tangga
a)
b)
c)
d)
SUMBER AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN KELUARGA
Jumlah Rumah yang yang paling sering menggunakan air minum menuerut Sumber Air
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

h)
N KARTU MONITORING SARANA DAN PERUBAHAN PERILAKU 5 PILAR STBM
DI TINGKAT DUSUN PER BULAN
Lingkungan 2 Towak
Towak
Aesesa
Nagekeo
Mar-15
n ditulis dalam bentuk angka
RT.. > 5
Bulan.. >
Jumlah Rumah di Dusun 11
Jumlah KK yang tinggal di Dusun 11
Jumlah orang yang tinggal di Dusun 64
Jumlah Perempuan di Dusun 35
Jumlah Laki-laki dusun 29
Jumlah Anak 0-18 tahun yang tinggal di rumah 27
Perempuan 17
Laki-laki 10
1: Stop Buang Air Besar Sembarangan (Stop BABS)
1. Dimana anggota keluarga BAB? Beri tanda (V) pada jawaban yang sesuai.
Jumlah KK yang tidak punya jamban di rumah
Jumlah KK yang punya jamban Pribadi 11
Jumlah KK yang BAB ke Jamban umum
Jumlah KK yang Sharing Jamban
1.1.Jumlah jamban pribadi, menurut jenis kloset
Cemplung tanpa tutup
Cemplung dengan tutup
Plengsengan tanpa tutup
Plengsengan dengan tutup
Kloset jongkok leher angsa 8
Kloset duduk leher angsa 3
Kloset jenis lain, sebutkan ……………………………………………………
1.2. Jumlah tempat pembuangan akhir tinja di lingkungan RT
Tempat terbuka (Kebun, sungai, saluran drainase, hutan, sawah)
Lubang/cubluk terbuka dan konstruksi tidak aman
Lubang/cubluk tertutup, konstruksi aman dan berjarak < 10 m dari sumber air tanah 3
Lubang/cubluk tertutup, konstruksi aman dan berjarak ≥ 10 m dari sumber air tanah 8
Tangki septik
IPAL komunal

1.3. Jumlah Pengguna jamban di Lingkungan RT (untuk setiap rumah yang memiliki jamban).

Hanya untuk orang dewasa saja

Hanya untuk anak-anak saja
Digunakan oleh semua anggota keluarga dewasa dan anak-anak, termasuk orang cacat 64
1.4. Jumlah Rumah di lingkungan RT yang keadaan kebesihan jamban seperti:
Jamban kotor atau terdapat tinja dan berbau tidak sedap (tidak terawat) 3
 Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat. 2
Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat serta tersedia air dan pengguyur 5
Jamban bersih dan tidak terlihat ada tinja dan lalat serta tersedia air, pengguyur dan sabun (di 1
dalam atau di luar jamban)
2: Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Ketersediaan media CTPS
Jumlah Rumah yang tersedia air bersih dan sabun untuk cuci tangan 11
Rumah yang Tidak tersedia air bersih dan sabun untuk cuci tangan
Jumlah Rumah di lingkungan RT yang punya tempat cuci tangan menurut jenis :
Kran dari sistem perpipaan
Tippy tap/kran injak 5
Wadah air dengan gayung 6
Wadah air dengan kran atau tutupan lain
Jenis tempat cuci tangan lainnya
Jumlah wadah tempat cuci tangan menurut letak
Dekat atau dalam kamar mandi 4
Dekat atau dalam WC 1
Dekat dapur atau dalam dapur 6
Tempat lainnya (sebutkan …………………………………………………)
2.1. Perilaku CTPS
Jumlah Rumah di wilayah RT yang anggota kelurganya mencuci tangan menurut waktu sebagai berikut:

Sebelum makan 11
Sebelum menyusui atau menyuapi anak
Sebelum menyiapkan makanan
Setelah BAB 9
Setelah menceboki anak
Setelah memegang hewan atau unggas
Setelah bekerja atau bermain
2.2. Pengetahuan tentang Cara CTPS
Jumlah Rumah di wilayah RT yang anggota keluarga memperagakan cara mencuci tangan 9
dengan benar.
Tidak bisa memperagakan dengan benar 2
3: Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga (PAMM-RT)
Penggunaan air minum
Jumlah rumah di lingkungan RT konsusmsi air yang sudah diolah 11
Jumlah rumah di lingkungan RT tidak konsumsi air yang sudah diolah
Jumlah Rumah di wilayah RT, yang paling sering konsusmsi air minum menurut jenis pengolahan ;
Direbus/Dimasak 11
Menggunakan sistem penyaringan (keramic filter, alat penyaring lain)
Sodis
Beli air isi ulang atau kemasan
Lainnya, sebutkan:
Wadah penyimpanan air minum yang aman
Jumlah rumah yang punya wadah air bersih dan tertutup untuk menyimpan air yang sudah 11
diolah?
 Jumlah rumah yang tidak punya wadah air bersih dan tertutup untuk menyimpan air yang
sudah diolah?

Wadah penyimpanan makanan yang diolah ditutup/dilindungi dari kotoran, lalat, kecoa, cicak, semut dan serangga lainnya

Jumlah rumah yang punya wadah penyimpanan makanan yang sudah diolah bersih dan 11
tertutup.
Jumlah rumah yang tidak punya wadah penyimpanan makanan yang sudah diolah bersih dan
tertutup.
4: Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (PSRT)
Ada sampah yang berserakan di dalam atau sekitar rumah? Beri tanda (v ) pada jawaban yang sesuai.
Jumlah rumah yang ada sampah di dalam atau sekitar rumah.
Jumlah Rumah yang tidak ada sampah di dalam atau sekitar rumah 11
Wadah/tempat yang dipakai untuk mengumpulkan sampah di sekitar rumah
Jumlah Rumah dengan wadah/lubang galian sampah terbuka 11
Jumlah Rumah dengan wadah/lubang galian sampah tertutp
Jumlah Rumah dengan Sampah dikubur dan dibakar
Jumlah Rumah yang mengelola sampah dengan 3 R , sisahnya dibuang ke TPS
Cara pengelolaan sampah rumah tangga
Jumlah Rumah yang memebuang membuang sampah di tempat terbuka (halaman rumah,
kebun, sungai, pantai, dll.) atau dibakar
Jumlah Rumah yang menimbun sampah dan dibakar 11
Jumlah Rumah yang menimbun sampah atau dikumpulkan di tempat sampah yang aman,
selanjutnya dibuang ke TPS
Jumlah rumah yang mengolah dengan 3R DAN ditimbun atau dikumpulkan di tempat sampah
yang aman, selanjutnya dibuang ke TPS.
5: Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)
Genanngan air di sekitar rumah
Jumlah Rumah yang ada genangan air di sekitar rumah
Jumalah Rumah yang tidak ada genangan air di sekitar rumah 11
Jumlah pembuangan/air limbah menurut tempat;
Ke sungai, kanal, empang/kolam, selokan
Ke jalan, halaman, kebun 10
Saluran terbuka 1
Dialirkan untuk menyirami tanaman
Saluran tertutup
Pipa saluran pembuangan kotoran
Pipa IPAL
Lubang resapan sederhana jarak ≥ 10 m dari sumber air
Sumur resapan
Lubang galian
Lubang resapan sederhana jarak < 10 m dari sumber air
Cara pengamanan limbah cair rumah tangga
Dibiarkan mengalir ke halaman rumah/kebun/sawah /tempat terbuka lainnya.
Dialirkan ke saluran drainase/ got/kolam/sungai/laut.
Disalurkan ke bak/sumur resapan dengan jarak minimal 10 meter dari sumber air.
Disalurkan ke IPAL (rumah tangga/komunal).
SUMBER AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN KELUARGA
Jumlah Rumah yang yang paling sering menggunakan air minum menuerut Sumber Air
Air perpipaan sampai di rumah atau halaman rumah
Air perpipaan di kran umum
Sumur bor
Sumur gali yang terlindungi (SGL)
Mata air yang terlindungi
Penampungan air hujan (PAH)
Air dari truk tangki atau penjual air lain (drum)
Fasilitas umum (sumber air yang tidak terlindungi, sumur gali yang tidak terlindungi, air
permukaan dari sungai, danau atau kolam)

Dimonitor per bulan secara berturut turut sampai tercapai desa STBM
Selanjutnya dimonitor 3 bulan sekali, untuk memastikan keberlanjutannya
6 7 8 TOTAL

12 22 17 62
12 26 18 67
58 125 88 335
22 59 45 161
36 66 43 174
20 47 38 132
7 18 20 62
13 29 18 70

1 1
12 21 17 61
0
0
0
1 1
0
2 1 1 4
1 1
10 18 16 52
3

3 4 1 8
5 15 23
4 17 29
1 1
0

58 125 88 335

4 2 9
1 3
4 18 16 43

3 1 1 6

12 22 17 62

1 1
4 7 8 24
8 13 9 36
0
0
0
5 9
3 5 8 17
4 17 9 36
0

12 22 17 62
0
1 1
8 12 29
0
0
6 22 28
0

7 14 6 36

5 8 11 26

12 22 17 62

12 22 17 62

12 22 17 62
ut dan serangga lainnya

12 22 17 62

ai.
3 3
9 22 17 59

12 22 17 62

12 22 17 62

12 22 17 62

5 17 32
3 4

1 1