No.

Register : Kunjungan ke : Tanggal : Petugas :

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I PUSKESMAS BINAKAL

IDENTITAS REMAJA

Nama Klien : Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Umur/Tempat Tanggal Lahir : Suku Bangsa :

Alamat :

No Tlp/HP : Anak Ke........dari.........

Tempat Tinggal : 1. Tinggal dengan orang tua 2. Asrama 3. Kontrak 4. Lain-lain............

Sekolah/Kelas : ....................................................../......................................... Pekerjaan : ................................................................

Pendidikan Ayah/Ibu : ...................................................../.......................................... Pekerjaan Ayah/Ibu : ...................../.......................

Status Perkawinan Orang Tua : 1. Menikah 2. Cerai 3. Berpisah tanpa cerai 4. Lain-lain
Status Pernikahan : 1. Belum menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda 4. Lain-lain
Petugas :
FORMULIR PASIEN PKPR Nama L/P: Umur : No. Register : Kunjungan ke :

PENANGANAN KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama Anamnesis sesuai algoritma yang relevan :

Pemeriksaan Fisik Umum BB (kg) : TB (cm) : IMT : IMT/U (Z Score) TB/U (Z Score)

TD : HR : RR : Suhu : Status Gizi (Lingkari) : Gizi Buruk / Gizi Kurang / Normal / Gizi Lebih / Obesitas

Perawakan ( Lingkari ) : Normal / Pendek / Tinggi

Pemeriksan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan laboratorium (sesuai algoritma yang Darah : Urine : Lain-lain :

relevan)

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :
 Petugas :

TB/U (Z Score)
PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS
Anamnesis HEEADSSS
Home Drugs

Employment/Education Sexuality

Eating Safety

Activity Suicide / Depression

Lanjutan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis algortima yang relevan

Pemeriksaan fisik lainnya sesuai

algoritma yang relevan

Klasifikasi sesuai algortima yang relevan

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan

Konseling