TRANSFER/ RUJUKAN PASIEN KE RUMAH

SAKIT LAIN
Logo dan Nama RS
No.Dokumen No.Revisi Halaman

A 1/2
Ditetapkan oleh
Tanggal terbit Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Suatu prosedur berakhirnya perawatan pasien karena pasien pindah

PENGERTIAN Rumah Sakit

TUJUAN Untuk mempersiapkan pasien yang akan pindah Rumah sakit

A. UU No 36 th 2009 tentang kesehatan
B. SK Menkes. No. 129 th 2008 tentang Penerapan Standar
KEBIJAKAN
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis

A. Pasien pindah Rumah Sakit karena permintaan keluarga

1. Keluarga pasien
a. Keluarga pasien memberitahu Dokter / perawat bahwa
pasien mau di pindahkan ke Rumah Sakit lain dengan alas
an tertentu .
b. Keluarga menanda tangani surat pernyataan pindah
Rumah Sakit di ketahui oleh dokter yang merawat.
c. Mengurus tempat Rumah Sakit yang akan di tuju
d. Keluarga menyelesaikan administrasi biaya perawatan
1) Bila pasien umum, setelah melunasi biaya perawatan
akan memperoleh bukti pembayaran berupa kwitansi
yang telah di tanda tangani oleh bagian pembayaran
2) Bila pasien jaminan perusahaan, surat jaminan harus
PROSEDUR ditandatangani keluarga / pasien
e. Mengurus ambulans yang dibantu oleh perawat ruangan
yang terkait.
f. Minta perawat pendamping ke Rumah sakit yang dituju
2. Dokter Yang Merawat / Dokter Jaga
a. Menulis dalam Rekam Medis bahwa keluarga pasien
menginginkan pindah Rumah Sakit lain
b. Membuat surat pengantar untuk dokter Rumah Sakit yang
di tuju
3. Perawat
a. Perawat menyiapkan kebutuhan administrasi yang di
perlukan
termasuk rincian biaya perawatan
b. Perawat memberitahu keluarga pasien bahwa pasien telah

RSU KAMBANG
 TRANSFER/ RUJUKAN PASIEN KE RUMAH
SAKIT LAIN
No.Dokumen No.Revisi Halaman

A 2/2

diijinkan pindah Rumah Sakit lain oleh Dokter

c. Bila memerlukan ambulans, perawat berkoordinasi
dengan bagian ambulans, selanjutnya biaya penggunaan
ambulan dapat Diselesaikan bersama administrasi
d. Keluarga di beri penjelasan untuk menyelesaikan biaya
perawatan kebagian pembayaran

B. Pasien pindah Rumah Sakit karena fasilitas

1. Dokter yang merawat / Dokter jaga
a. Menulis dalam Rekam Medis bahwa pasien perlu di pindah
yang disertai alasannya
b. Membuat surat pengantar untuk Dokter Rumah Sakit yang
akan dituju
c. Membuat Resume Medis
2. Perawat
a. Perawat memastikan adanya tempat di Rumah sakit yang
akan dituju
b. Memberitahu keluarga pasien bahwa pasien siap di pindah ke
Rumah Sakit rujukan dengan dilengkapi surat pengantar dari
Dokter
c. Perawat bekoordinasi ke bagian ambulan
d. Bila pasien umum. Keluarga pasien dianjurkan untuk
menyelesaikan biaya perawatan terlebih dahulu
e. Perawat menyiapkan obat-obatan dan hasil pemeriksaan yang
diperlukan untuk di bawa ke Rumah Sakit yang dituju

Bila semua sudah siap Perawat mendampingi pasien sampai ke

Rumah Sakit yang dituju atas persetujuan Kepala Ruangan, Kepala
Keperawatan dan Kepala Rumah Sakit bila keluar kota.

UNIT TERKAIT Seluruh Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit

RSU KAMBANG