1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mual dan muntah pasca operasi (Postoperative Nausea and Vomiting/PONV) adalah
komplikasi umum. Konsekuensi dari PONV tidak menguntungkan dan dapat memperpanjang
lama tinggal di rumah sakit karena komplikasi, seperti, ketidaknyamanan, pneumonia aspirasi,
perdarahan dari luka bedah, dan dehisensi luka.1 PONV dapat dipengaruhi oleh banyak faktor,
termasuk jenis kelamin, usia, jenis anestesi, jenis operasi, dan obat analgesik intraoperatif.1,2

Sekitar 40-70% pasien yang menjalani bedah saraf menderita PONV dalam 24 jam
pertama.2-5 Tetapi kejadian PONV setelah pembedahan mikrovaskuler dekompresi (MVD)
berkisar sekitar 70%.5 Kejadian PONV yang tinggi tersebut disebabkan oleh kedekatan lokasi
operasi dengan zona pemicu kemoreseptor atau area postrema (pusat muntah). PONV dalam
operasi bedah saraf dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial atau bahkan
menyebabkan herniasi dan kematian otak yang mengancam jiwa.6-8

Deksametason dan ondansetron biasanya digunakan untuk profilaksis PONV9-13 karena

efek sampingnya yang dapat diabaikan. Mereka diresepkan dalam beberapa prosedur bedah,
termasuk kolesistektomi laparoskopi, bedah kandungan-ginekologi, dan kraniotomi. Pencarian
literatur tidak mengungkapkan uji klinis pada penggunaan deksametason dan ondansetron
intraoperatif untuk pencegahan PONV pada pasien yang menjalani MVD. Untuk mengatasi
masalah di atas, dilakukan studi klinis double blinded randomized controlled.

1.2 Tujuan

Mengetahui efektivitas pemberian deksametason dan ondansetron intraoperatif untuk

pencegahan PONV pada pasien yang menjalani MVD
 2

BAB II

METODE PENELITIAN

2.1 Metode

Uji coba prospektif acak tersamar ganda ini dilakukan di Rumah Sakit Srinagarind,
Khon Kaen, Thailand, dari 7 Agustus 2014 hingga 16 Februari 2016. Pasien yang diikutsertakan
merupakan pasien yang dijadwalkan untuk MVD dari akar saraf trigeminal. Kelompok studi
(Gr. D) menerima deksametason intraoperatif 4 mg dan ondansetron 4 mg, sedangkan
kelompok kontrol (Gr. N) menerima plasebo (0,9% normal saline 1 ml dan 0,9% normal saline
2 ml). Pasien dari kedua jenis kelamin yang berusia setidaknya 18 tahun, mereka yang memiliki
klasifikasi status fisik I hingga III menurut American Society of Anesthesiologists, dan mereka
yang memiliki indeks massa tubuh 18-35 kg/m2. Kriteria eksklusi adalah pasien dengan
administrasi jangka panjang deksametason atau ondansetron, mereka yang memiliki riwayat
reaksi alergi terhadap deksametason atau ondansetron, mereka yang telah menjalani terapi
antiemetik dalam 24 jam sebelum operasi, mereka dengan gagal hati atau gagal ginjal yang
mendasari, mereka yang hamil, atau mereka yang telah menjalani operasi darurat. Penelitian ini
telah disetujui oleh Komite Etika Penelitian Manusia dari Universitas Khon Kaen (HE571218).
Selain itu, penelitian ini terdaftar di ClinicalTrial.gov (NCT03685032). Ukuran sampel dihitung
berdasarkan kejadian PONV setelah MVD dalam database rumah sakit kami. Insiden PONV
yang 80% berbeda dianggap sebagai perbedaan yang relevan secara klinis. Mempertimbangkan
tingkat signifikansi 0,05 dan kekuatan 0,8, kami membutuhkan 27 pasien untuk setiap
kelompok.

Lima puluh empat pasien dialokasikan ke dalam 2 kelompok (pasien Gr. D 27 dan Gr.
N 27 pasien) oleh komputer pengacakan (blok empat). Semua pasien menerima oksigen 100%
selama 3 menit sebelum induksi dengan fentanyl 1–1,5 mcg / kg, 2% xylocaine 1–1,5 mg / kg,
propofol 1,5–2 mg / kg, dan cis-atracurium 0,15 mg / kg. Selanjutnya, tabung endotrakeal
diintubasi dan dihubungkan ke sirkuit anestesi dengan ventilasi terkontrol. Pengaturan ventilasi
adalah laju pernapasan 12 kali per menit, volume pasang surut 6-8 ml / kg, dan end-tidal CO2
30-35 mmHg. Ventilasi dibantu dengan 2% sevoflurane dalam aliran udara oksigen yang
disesuaikan 1: 1 liter per menit. Setelah pasien menerima anestesi umum, amplop tertutup
buram nomor berurutan dibuka. Gr. D diberikan 4 mg deksametason dalam 1 ml iv, dan Gr. N
menerima Normal saline 1 ml IV. Di akhir operasi saat penjahitan duramater, Gr. D menerima
ondansetron 4 mg dalam 2 ml iv sedangkan Gr. N menerima normal saline 2 ml iv. Obat studi
 3

berdasarkan daftar nomor berurutan disiapkan dengan cara yang sama. Obat-obatan ini
memiliki karakteristik yang sama, termasuk warna jernih dan tidak ada partikel yang dapat
diamati, dan dimasukkan ke dalam jarum suntik berlabel untuk masing-masing kelompok. Para
ahli anestesi yang hadir, perawat anestesi, dan perawat bangsal, serta pasien tidak mengetahui
daftar pengacakan yang dihasilkan komputer.

Setelah menyelesaikan operasi, pasien dievaluasi untuk kejadian dan tingkat keparahan
PONV dan skor nyeri pada 1 dan 2 jam dalam periode pasca operasi di ruang pemulihan dan
pada 4 dan 24 jam di bangsal oleh perawat anestesi. Para pasien dapat meminta obat analgesik
antiemetik dan opioid, dan dosis dicatat serta tingkat pengurangan PONV yang memuaskan (0
= tanpa gejala; 1 = ringan: beberapa gejala dan tidak memerlukan pengobatan; 2 = sedang:
menunjukkan gejala dan membutuhkan ondansetron 8 mg iv; 3 = parah: gejala menetap setelah
menerima ondansetron 8 mg iv dan perlu pemberian kembali ondansetron 8 mg iv). Jika
gejalanya masih berlanjut setelah pemberian ulang dari ondansetron, metoclopramide 10 mg
IV akan diadministrasikan. Intensitas nyeri pasca operasi diukur dengan skala peringkat
numerik (NRS: 0 = tidak ada rasa sakit dan 10 = sakit parah). Suatu uji-t independen, uji chi-
kuadrat, dan uji eksak Fisher digunakan sesuai untuk analisis data. P <0,05 dianggap signifikan
secara statistik.
 4

BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 Hasil Penelitian

Lima puluh empat pasien dialokasikan ke dalam dua kelompok (Gr. N dan Gr. D), dan
tidak ada perbedaan dalam data dasar demografi (p> 0,05) (Tabel 1). Faktor perancu penting
termasuk konsumsi opioid, yang tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik
pada periode pasca operasi (p> 0,05) (Tabel 2). Pada 1, 2, 4, dan 24 jam pada periode pasca
operasi, Gr. D memiliki insiden PONV yang lebih rendah daripada Gr. N (p> 0,05) (Tabel 3).
Persyaratan untuk obat antiemetik tidak berbeda secara signifikan antara kelompok (p> 0,05)
(Tabel 4).

Tabel 1. Data Demografis

Tabel 2. Skor nyeri dan konsumsi analgesik opioid pada periode 24 jam postoperatif
 5

Tabel 3 Insiden Mual dan Muntah dan Keparahannya pada periode 24 jam postoperatif

Tabel 4 Penggunaan Antiemetik pada periode 24 jam postoperatif

3.2 Diskusi

PONV adalah masalah serius yang umum, terutama pada pasien bedah saraf, karena
komplikasi morbiditas dan mortalitas akibat peningkatan tekanan intrakranial dan arteri.14
Insiden PONV setelah MVD tinggi. Meng dan Quinlan8 dan Vengkatraghavan et al15
melaporkan kejadian 60% dalam 24 jam pertama. Joo et al5 menemukan bahwa 69,7% pasien
yang menjalani MVD mengalami PONV. Selain itu, Ha et al16 menemukan insiden tinggi
meskipun menggunakan profilaksis antiemetik. Profilaksis ramosetron memungkinkan
timbulnya mual 87,1% dan muntah 51,6%, sedangkan profilaksis ondansetron memungkinkan
timbulnya mual 93,6% dan muntah 61,3%.

Dalam penelitian ini, kejadian PONV serupa dengan yang ada pada penelitian lain.
Ditemukan bahwa pasien memiliki insiden PONV yang lebih tinggi setelah durasi pasca
operasi. Dalam Gr. N, insiden 18,5%, 29,6%, 37,0%, dan 81,5% diamati pada 1, 2, 4, dan 24
jam, masing-masing. Kecenderungan kejadian ini serupa pada kelompok lain yang diberikan
deksametason 4 mg dan ondansetron 4 mg. Untuk kelompok ini, insiden dilaporkan 7,4%,
11,1%, 29,6%, dan 66,7% masing-masing pada 1, 2, 4, dan 24 jam. Meskipun pemberian
deksametason dan ondansetron ditemukan untuk mengurangi kejadian PONV, penurunan ini
tidak berbeda secara signifikan (p> 0,05).

Namun, hasil ini berbeda dari temuan Kathirvel et al, yang membandingkan
deksametason 4 mg iv saja dengan deksametason 4 mg iv dan ondansetron 4 mg iv pada pasien
 6

yang menjalani kraniotomi elektif untuk reseksi berbagai tumor intrakranial dan lesi vaskular.
Mereka menemukan bahwa kejadian emesis pasca operasi berkurang secara signifikan pada
pasien yang menerima deksametason dan ondansetron (11%) dibandingkan dengan mereka
yang menerima deksametason saja (39%) (p <0,001). Mengenai hasil kami, pemberian
deksametason 4 mg dan ondansetron 4 mg mungkin bukan terapi efektif yang signifikan secara
statistik pada MVD karena operasi ini adalah probabilitas tinggi PONV. Selanjutnya,
kemanjuran obat profilaksis antiemetik lain (mis., Ramosetron) dalam MVD diselidiki. Tidak
ada perbedaan dalam efektivitas pencegahan antara ramosetron dan ondansetron.16 Saat ini,
profilaksis antiemetik terhadap PONV adalah kurangnya penekanan yang cukup pada MVD.
Namun, profilaksis antiemetik dalam kraniotomi infratentorial melaporkan bahwa dosis yang
lebih besar ondansetron 8 mg pada saat penutupan luka menurunkan kejadian PONV.17 Oleh
karena itu, penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk menyelidiki hipotesis ini dalam MVD
dengan ukuran sampel yang lebih besar dan meningkatkan dosis deksametason atau
ondansetron atau keduanya.

Selanjutnya, kejadian PONV lebih tinggi pada 24 jam setelah operasi, sedangkan
insiden PONV yang lebih rendah pada 1 jam, 2 jam, dan 4 jam ditemukan. Hasil ini mungkin
telah terpengaruh oleh propofol. Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan bahwa propofol
saja mengurangi PONV. Sneyd et al18., yang menganalisis studi banding secara acak prospektif,
menyarankan bahwa ada pengurangan PONV setelah pemeliharaan anestesi dengan propofol
dibandingkan dengan agen inhalasi. Mereka menemukan insiden PONV yang secara signifikan
lebih rendah pada kelompok propofol. Mengenai keparahan PONV, penelitian ini menemukan
bahwa sebagian besar pasien memiliki PONV ringan, dan setengah dari pasien ini
membutuhkan pemberian antiemetik, terutama pada 24 jam. Sayangnya, perbedaan antara
menggunakan obat antiemetik antara kedua kelompok tidak signifikan secara statistik (p> 0,05).

Ada beberapa batasan yang mungkin dari penelitian ini. Pertama, dosis deksametason
dan ondansetron terlalu kecil untuk memberikan efek profilaksis antiemetik setelah MVD.
karena operasi ini, relatif memiliki potensi risiko tinggi untuk PONV dibandingkan dengan
prosedur bedah saraf lainnya,. Kedua, terlalu berlebihan bahwa deksametason 4 mg dan
ondansetron 4 mg dapat mengurangi kejadian PONV dari kelompok kontrol sebesar 80%.
Estimasi ini menyebabkan ukuran sampel kecil dengan daya rendah efek emesis preventif.
 7

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Pemberian deksametason 4 mg dan ondansetron 4 mg sebagai obat intraoperatif untuk

pasien yang menjalani MVD tampaknya mengurangi kejadian PONV tetapi tidak mencapai
signifikansi statistik. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut harus dikembangkan dengan
meningkatkan dosis deksametason atau dosis ondansetron atau keduanya.
 8

DAFTAR PUSTAKA

1. [1] B. Latz, C. Mordhorst, T. Kerz et al., “Postoperative nausea and vomiting in patients
after craniotomy: incidence and risk factors,” Journal of Neurosurgery, vol. 114, no. 2, pp.
491–496, 2011.
2. N. Kurita, M. Kawaguchi, K. Nakahashi et al., “Retrospective analysis of postoperative
nausea and vomiting after craniotomy,” Masui, vol. 53, no. 2, pp. 150–155, 2004.
3. P. H. Manninen, S. K. Raman, K. Boyle, and H. El-Beheiry, “Early postoperative
complications following neurosurgical procedures,” Canadian Journal of
Anesthesia/Journal Canadien d’anesth´esie, vol. 46, no. 1, pp. 7–14, 1999.
4. S. A. Irefin, A. Schubert, E. L. Bloomfield, G. E. DeBoer, E. J. Mascha, and Z. Y. Ebrahim,
“*e effect of craniotomy location on postoperative pain and nausea,” Journal of Anesthesia,
vol. 17, no. 4, pp. 227–231, 2003.
5. J. D. Joo, J. H. Han, Y. H. Kim et al., “*e incidence of postoperative nausea and vomiting
after microvascular decompression,” Journal of Korean Skull Base Society, vol. 7, no. 2, pp.
13–16, 2012.
6. C. Tan, C. R. Ries, K. Mayson, A. Gharapetian, and D. E. G. Griesdale, “Indication for
surgery and the risk of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a casecontrol
study,” Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 24, no. 4, pp. 325–330, 2012.
7. K. Sato, S. Sai, and T. Adachi, “Is microvascular decompression surgery a high risk for
postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy?,” Journal of
Anesthesia, vol. 27, no. 5, pp. 725–730, 2013.
8. L. Meng and J. J. Quinlan, “Assessing risk factors for postoperative nausea and vomiting: a
retrospective study in patients undergoing retromastoid craniectomy with microvascular
decompression of cranial nerves,” Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 18, no. 4,
pp. 235–239, 2006.
9. L. L´opez-Olaondo, F. Carrascosa, F. J. Pueyo, P. Monedero, N. Busto, and A. S´aez,
“Combination of ondansetron and dexamethasone in the prophylaxis of postoperative nausea
and vomiting,” British Journal of Anaesthesia, vol. 76, no. 6, pp. 835–840, 1996.
10. S. Kathirvel, H. H. Dash, A. Bhatia, B. Subramaniam, A. Prakash, and S. Shenoy,
“Effect of prophylactic ondansetron on postoperative nausea and vomiting after elective
craniotomy,” Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 13, no. 3, pp. 207–212, 2001.
11. M. Elhakim, M. Nafie, K. Mahmoud, and A. Atef, “Dexamethasone 8 mg in
combination with ondansetron 4 mg appears to be the optimal dose for the prevention of
 9

nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy,” Canadian Journal of

Anesthesia/Journal Canadien d’anesth´esie, vol. 49, no. 9, pp. 922–926, 2002.
12. B. Gautam, B. R. Shrestha, P. Lama, and S. Rai, “Antiemetic prophylaxis against
postoperative nausea and vomiting with ondansetron-dexamethasone combination compared
to ondansetron or dexamethasone alone for patients undergoing laparoscopic
cholecystectomy,” Kathmandu University Medical Journal, vol. 6, no. 3, pp. 319–328, 2008.
13. F. Bano, S. Zafar, S. Aftab, and S. Haider, “Dexamethasone plus ondansetron for
prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic
cholecystectomy: a comparison with dexamethasone alone,” Journal of College of
Physicians and Surgeons Pakistan, vol. 18, no. 5, pp. 265–269, 2008.
14. A. S. Habib, J. C. Keifer, C. O. Borel, W. D. White, and T. J. Gan, “A comparison of
the combination of aprepitant and dexamethasone versus the combination of ondansetron
and dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients
undergoing craniotomy,” Anesthesia and Analgesia, vol. 112, no. 4, pp. 813–818, 2011.
15. L. Venkatraghavan, L. Li1, T. Bailey, P. H. Manninen, and M. Tymianski, “Sumatriptan
improves postoperative quality of recovery and reduces postcraniotomy headache after
cranial nerve decompression,” British Journal of Anaesthesia, vol. 117, no. 1, pp. 73–79,
2016.
16. S. H. Ha, H. Kim, H. M. Ju, D. J. Nam, and K. T. Min, “Comparison of the antiemetic
effect of ramosetron with ondansetron in patients undergoing microvascular decompression
with retromastoid craniotomy: a preliminary report,” Korean Journal of Anesthesiology, vol.
68, no. 4, pp. 386–391, 2015.
17. J. M. Fabling, T. J. Gan, H. E. EI-Moalem, D. S. Warner, and C. O. Borel, “A
randomized, double-blind comparison of ondansetron versus placebo for prevention of
nausea andvomiting after infratentorial craniotomy,” Journal of Neurosurgical
Anesthesiology, vol. 14, no. 2, pp. 102–107, 2002.
18. J. R. Sneyd, A. Carr, W. D. Bytom, and A. J. T. Bilski, “A metaanalysis of nausea and
vomiting following maintenance of anaesthesia with propofol or inhalational agents,”
European Journal of Anaesthesiology, vol. 15, no. 4, pp. 443–445, 1998.