MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN

KELOMPOK 6 :
Sri Wulan Awalu S (17410171013)
Sastya Alfin Nanda (17410172021)
Sasa Bela Tri Purbaningrum (17410173035)
Athaya Kultsum (17410173049)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PRODI DIII PEREKAM MEDIS DAN INFOMASI KESEHATAN

2018
FORM 1

Form Hasil Radiologi

Waktu
No. RM : No. Reg :
Nama : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Umur :
Alamat : Poli :
Dokter Pengirim : Cara Bayar : (Lingkari pilihan)
Tanggal : 1. Bayar sendiri
2. Asuransi
3. BPJS

Radiologi

Hasil Radiologi :

Keterangan :
Analisis alasan pemilihan desain formulir :

Formulir hasil radiologi utamanya adalah form yang dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
peeriksaan lab/rontgen yang dilakukan pada pasien. kepala atau heading tentu saja diisi dengan judul
form yaitu form hasil radiologi. Mengapa mendesain seperti form diatas karena sudah mencangkup
data-data yang diperlukan untuk form hasil radiologi. Yaitu identitas utama pasien, tanggal, dokter
pengirim , poli dan cara bayar pasien.

Terdapat pula kolom hasil radiologi untuk menempatkan lembaran rontgen yang ada. Peletakkan
formulir hasil pemeriksaan ini secara kronologis berdasarkan wktu, dimulai dari bawah lanjut ke atas.
Kemudian terdapat keterangan dari hasil rontgen tersebut.
 FORMULIR
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
NAMA : NO RM :

UMUR :

JENIS KELAMIN : L / P

NO REG : JENIS PASIEN :

TANGGAL PEMERIKSAAN :

HASIL RADIOLOGI KETERANGAN

ANALISIS :

Alasan memilih desain formulir seperti diatas karena memudahkan petugas dalam mengisi rekam medis
hasil lab radiologi. kolom-kolom diatas sudah dikategorikan menurut identitas pasien, hasil
pemeriksaan, jenis pembayaran, no.rm. Selain itu formulir tersebut memisahkan No. RM dengan kolom
kategori lain hal ini dimaksudkan karena No.RM sebagai primary key untuk menampilkan data rekam
medis pasien
Analisis

Alasan, terdapat kolom berisi nama, nmr rm, ttl,alamt serta jenis pemeriksaan radiologi yaitu rontgen
atau foto thorax. Dan terdapat tanggal priksa rontgen nya, serta tanggal keluar hasil priksanya. Serta
adanya analisis untuk diisi dokter pemeriksa untuk menentukan diagnose.
 RUMAH SAKIT RIANG GEMBIRA SELALU
JL. BOGOR NO. 164
(0341)554768

NO. RM : JENIS KELAMIN :

NAMA : AGAMA :

TTL : PEKERJAAN :

ALAMAT : PENDIDIKAN TERAKHIR :

NO. TGL. S O A P TTD TTD

PASIEN DOKTER
Analisis

Desain yang dibuat pada formulir tersebut dibuat sesederhana mungkin sesuai kebutuhan pasien. Serta
memudahkan petugas untuk menigisi formulir tersebut. Nomor yang ada di formulir tersebut yaitu
nomor kunjungan dan tanggal yang tertera di formulir tersebut tanggal kunjungan pasien check
radiologi.