POKJA DOKUMEN PAP

Stan ElemenPenilaian Regulasi Ada Tidak Ketera

dar ada ngan
PAP Rumah sakit menetapkan SK / Kebijakan
1 regulasi bagi pimpinan - Kebijakan
unit pelayanan untuk pelayanan yang
bekerja sama seragam
memberikan proses SPO
asuhan seragam dan - SPO pemberian
mengacu pada peraturan tranfusi darah
perundang-undangan - SPO water sealed
yang berlaku.(R) drainage
- SPO biopsy
ginjal
- SPO pungsi
lumbal
- Form asesmen
awal – ulang
Panduan
- Panduan
pelayanan yang
seragam
Pedoman
- Pedoman
pelayanan yang
seragam
Dokumen :
- Bukti di rekam
medis tentang
asuhan yang
seragam
 POKJA DOKUMEN PAP

PAP Ada regulasi yang SK / Kebijakan

2 mengatur pelayanan dan - Kebijakan √ draf
asuhan terintegrasi di dan pelayanan dan
antara berbagai unit asuhan
pelayanan.(R) terintegrasi
SPO
- SPO perencanaan √
pemulangan
pasien √
- SPO DPJP
Panduan √
- Pelayanan dan
asuhan
terintegrasi
Pedoman √
- Pelayanan dan
asuhan
terintegrasi
2.1 Ada regulasi asuhan SK / Kebijakan
setiap pasien - Kebijakan DPJP
direncanakan oleh dokter SPO
penanggung jawab - SPO DPJP
pelayanan (DPJP), - SPO perawat
perawatdan PPA lainnya penanggung
sesudah pasienmasuk jawab
rawat inap Panduan

Dokumen :
- Bukti di rekam
medis tentang
 POKJA DOKUMEN PAP

rencana asuhan
PPA
- Bukti direkam
medis tentang
rencana asuhan
pasien
terintregasi
dengan sasaran
berdasarkan data
asesment awal
dan kebutuhan
pasien.
- Bukti di rekam
medis tentang
rencana asuhan
secara berkala
2.2 Rumah sakit menetap SK / Kebijakan
kan regulasi tata cara - Kebijakan
pemberian instruksi pemberian
instruksi
SPO
- Pemberian
instruksi medis

Dokumen :
- Bukti pemberian
intruksi oleh PPA
- Bukti form
pemeriksaan
 POKJA DOKUMEN PAP

laborat dan
diagnostik
imajing
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pemberian
instruksi
2.3 Ada regulasi tentang SK / Kebijakan
tindakan klinis dan - Kebijakan
diagnostic serta tentang tindakan
pencatatannya di rekam klinis dan
medis dignostik
SPO
- Tindakan klinis
dan dignostik

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang alasan
permintaan
- Bukti direkam
medis tentang
hasil tindakan
pasien.
- Bukti dalam
rekam medis
pasien rawat
jalan dilakukan
tindakan
 POKJA DOKUMEN PAP

diagnostik invasif
/ beresiko.

2.4 Pasien dan keluarga

diberikan informasi SPO
tentang hasil asuhan dan - SPO pemberian
program informasi dan
edukasi

Dokumen :
- Bukti
pelaksanaan
pasien dan
keluarga di
berikan informasi
tentang hasil
asuhan dan
pengobatan
- Bukti
pelaksanaan
pasien dan
keluarga
diberikan
informasi tentang
hasil asuhan dan
pengobatan yang
tidak diharapkan.
 POKJA DOKUMEN PAP

PAP Ada regulasi proses SK / Kebijakan

3 identifikasi pasien risiko - Kebijakan dan
tinggi dan pelayanan pelayanan
risiko tinggi sesuai identifikasi
dengan populasi pasien pasien resiko
nya serta penetapan tinggi
risiko tambahan yang SPO
mungkin berpengaruh - SPO identifikasi
pada pasien risiko tinggi pasien resiko
dan pelayanan risiko tinggi
tinggi.(R) Dokumen :
- Bukti
pelaksanaan
peltihan staf
tentang
pemberian
pelayanan pada
pasien resiko
tinggi dan
pelayanan resiko
tinggi.
- Bukti di rekam
medis tentang
pelaksanaan
pemberian
pelayanan pada
pasien resiko
tinggi dan
pelayanan resiko
tinggi.
- Bukti
 POKJA DOKUMEN PAP

pengembangan
pelayanan resiko
tinggi dimasukan
kedalam program
peningkatan mutu
Rumah Sakit.

3.1 Ada regulasi pelaksanaan SK / Kebijakan

early warning system.(R) - Kebijakan
pelaksanaan early
warning system

SPO
- SPO pelaksanaan
early warning
system

Panduan
- Panduan
pelaksanaan early
warning system

Pedoman
- Pedoman
pelaksanaan early
warning system

Dokumen :
- Bukti
 POKJA DOKUMEN PAP

pelaksanaan
pelatihan staf
klinis tentang
EWS.
- Bukti direkam
medis tentang
pelaksanaan EWS
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan EWS
3.2 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan
resusitasi yang tersedia - SK pelayanan
dan diberikan selama 24 resusitasi
jam setiap hari diseluruh
area rumah sakit, serta SPO
peralatan medis untuk - SPO Pelayanan
resusitasi dan obat untuk resusitasi
bantuan hidup dasar - SPO bantuan
terstandar sesuai dengan hidup dasar
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP Dokumen :
3). (R) - Bukti pelatihan
tentang pelayanan
resusitasi

3.3 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan

darah dan produk darah - SK pelayanan
meliputi butir a) tranfusi darah
 POKJA DOKUMEN PAP

sampaidengan f) pada
maksud dan tujuan (lihat SPO
AP 5.11 EP 2). (R) - SPO Permintaan
darah ke Bank
darah

Dokumen :
- Bukti di rekam
medis tentang
pemberian asuhan
diintregasikan
dan
dikordinasikan
berbagi unit
pelayanan
- Bukti di rekam
medis tentang
simpulan rapat
tim PPA atau
komunikasi
keseharian dalam
asuhan
terintregasi.

3.4 Ada regulasi asuhan SK / Kebijakan

pasien alat bantu hidup - SK pasien dengan
dasar atau pasien koma Alat bantu hidup
dasar
 POKJA DOKUMEN PAP

SPO
- SPO Asuhan
pasien yang
menggunakan
peralatan bantu
hidup dasar atau
yang koma.

Dokumen :
-

3.5 Ada regulasi asuhan SK / Kebijakan :

pasien penyakit menular - SK pasien
dan immunosuppressed. penyakit menular
(R) dan imunopressed

SPO :
- SPO penyakit
menular

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
asuhan pasien
penyakit menular
- Bukti dalam
 POKJA DOKUMEN PAP

rekam medis
tentang
pelaksanaan
asuhan pasien
immuno
supressed.

3.6 Ada regulasi asuhan SK / Kebijakan

pasien dialysis.(R) - Kebijakan
pelayanan
hemodialisa
SPO
- SPO persiapan
tindakan
hemodialisa

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
asuhan pasien
dialisis/cuci
darah.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
asesment ulang.
 POKJA DOKUMEN PAP

3.7 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan :

penggunaan alat - SK pelayanan
penghalang(restraint).(R penggunaan alat
) penghalang
restrain.

SPO :
- SPO pelayanan
pasien dengan
restrain.

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
pelayanan
penggunaan alat
penghalang
(Restrain).
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
evaluasi pasien
secara berkala.
 POKJA DOKUMEN PAP

3.8 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan

khusus terhadap pasien - SK pelayanan √ draf
yang lemah, lanjutusia, pasien usia lanjut,
anak, dan yang dengan pasien yang cacat,
ketergantungan bantuan, pasien anak dan
serta populasi yang populasi pasien
berisiko disiksa dan dengan resiko
risiko tinggi lainnya kekerasan
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri. (R) SPO √

Panduan :
- Panduan √
pelayanan resiko
tinggi lansia anak-
anak, pasien
berkebutuhan
khusus dan pasien
resiko kekerasan.

Dokumen :
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang asuhan
pasien yang
lemah dan lanjut
usia yang tidak
mandiri.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang asuhan
 POKJA DOKUMEN PAP

pasien anak dan

anak dengan
ketergantungan.
- Ada bukti √
pelaksanaan
asuhan terhadap
populasi pasien
dengan resiko
kekerasan dan
resiko tinggi.
3.9 Ada regulasi pelayanan SK / Kebijakan √ draf
khusus terhadap pasien - Sk pasien
yang mendapat kemoterapi
kemoterapi atau SPO
pelayanan laian yang - SPO pelayanan
berisiko tinggi. (R) kemoterapi

Dokumen :
- Bukti rekam
medis tentang
pelaksanaan
pelayanan
kemoterapi
- Bukti dalam
rekam medis
tentang
pelaksanaan
pelayanan resiko
tinggi.
PAP Rumah sakit menetapkan SK / Kebijakan Draf
 POKJA DOKUMEN PAP

4 regulasi yang berkaitan - Pelayanan Gizi

dengan pelayanan gizi. SPO :
(R) - SPO pelayanan
gizi pasien Rawat
inap

Pedoman :
- Pedomanan
pelayanan gizi

Dokumen :
- Bukti pelaksanaan
tentang
penyediaan
makanan sesuai
dengan kebutuhan
pasien.
- Bukti pemesanan
makanan pasien
sesuai dengan
status gizi dan
kebutuhan pasien.
- Bukti pelaksanaan
distribusi
makanan
dilaksanakan
dengan tepat
waktu.
- Bukti materi
edukasi tentang
 POKJA DOKUMEN PAP

pembatasan diet
pasien apabila ada
keluarga
membawa
makanan bagi
pasien dan resiko
terkontaminasi.
- Bukti pencatatan
penyimpanan
makanan dibawa
keluarga atau
orang lain.
PAP Rumah sakit menetapkan SK / Kebijakan
5 regulasi untuk terapi gizi - Kebijakan
terintegrasi. (R) perencanaan
terapi nutrisi pada
pasien dengan
resiko nutrisi.
- Kebijakan
pelayanan pasien
terintregasi.

SPO
- SPO asuhan gizi
dengan resiko
nutrisi

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
tentang pemberian
 POKJA DOKUMEN PAP

terapi gizi
terintegrasi pada
pasien resiko
nutrisi.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang asuhan
gizi terintregasi
mencakup
rencana,
pemberian, dan
monitor terapi
gizi.
- Bukti dalam √
rekam medis
tentang evaluasi
dan monitoring
terapi gizi.

PAP Rumah sakit menetapkan SK / Kebijakan √ draf

6 regulasi pelayanan - SK kebijakan
pasien untuk mengatasi manajemen nyeri
nyeri. (R) SPO √

Panduan
- Panduan
manajemen nyeri

Dokumen :
- Bukti dalam
rekam medis
 POKJA DOKUMEN PAP

tentang
pelaksanaan
pelayanan untuk
mengatasi nyeri.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang edukasi
kepada pasien-
keluarga
mengenai
pelayanan untuk
mengatasi nyeri
sesuai dengan
latar belakang
agama, budaya.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang edukasi
kepada pasien –
keluarga
mengenai
kemungkinan
nyeri akibat
tindakan.
- Bukti pelaksanaan
pelatihan staf
tentang nyeri.

PAP Ada regulasi asesmen SK / Kebijakan

7 awal dan ulang pasien
 POKJA DOKUMEN PAP

dalam tahap terminal SPO

meliputi butir a) samapai - SPO asesment
dengan i) pada maksud ulang pasien
dan tujuan. (R) terminal

Dokumen :
- Ada bukti skrining
pada pasien yang
diputuskan
dengan kondisi
harapan hidup
kecil
- Bukti dalam
rekam medis
tentang asesment
awal dan asesmen
ulang.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang penentuan
asuhan dan
layanan asesmen.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang asuhan
dalam tahap
terminal
memperhatikan
rasa nyeri pasien.
 POKJA DOKUMEN PAP

7.1 Rumah sakit menetapkan

regulasi pelayanan SPO :
pasien dalam tahap - SPO pelayanan
terminal meliputi butir a) pasien tahap
sampaidengan f) pada terminal
maksud dan tujuan. (R)
Panduan :
- Panduan
pelayanan pasien
tahap terminal.

Dokumen :
- Bukti materi
edukasi kepada
staf tentang
kebutuhan unik
pasien.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang upaya
mengatasi rasa
nyeri pasien
dalam tahap
terminal.
- Bukti dalam
rekam medis
tentang kebutuhan
biopsiko sosial,
emosional,
budaya, spiritual.
- Bukti dalam
POKJA DOKUMEN PAP

rekam medis
tentang
melibatkan pasien
dan keluarga
dalam keputusan
asuhan.