R NRM :

RST dr. Soepraoen N Nama :

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI (rawat jalan dialisa)

Diagnosis Medis : CKD HD
Asesmen Gizi/Pengkajian
Antropometri
BB/BBI:
TB:estimasi
IMT:-
LILA:
Tinggi Lutut:
Status gizi:
Biokimia
Hb:
Ur:
Cr:.

Klinik/Fisik
TD;

Riwayat Gizi
Diet RS :
Alergi makanan: NA
Nafsu makan: baik
Diet: oral

Total Asupan Makan :

Zat Gizi Recall Asupan Kebutuhan % Perhitungan kebutuhan
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
Ket Lain lain:

Dahulu
Pola makan:teratur/tidak
-
Susunan menu:
Riwayat Personal
Kebiasaan OR: kali/Minggu Menit/jam
RPD:
RPS: CKD HD
Ket lain lain:

DIAGNOSA GIZI/MASALAH
NI 1.1 : intake makanan tidak adekuat dikarenakan kondisi pusing pasien sehingga tidak dapat menerima
banyak makanan, ditandai dengan asupan makanan pasien <80%
NI 5.4: penurunan kebutuhan zat gizi spesifik natrium dikarenakan kondisi hipertensi pasien yang ditandai
dengan tekanan darah pasien 190/110
NI 5.1: peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) dikarenakan kondisi CKD HD pasien yang di tandai
dengan rendahnya nilai lab Hb
NC2.2: perubahan nilai lab terkait gizi (Hb, Ur, Cr) dikarenakan kondisi CKD HD pasien ditandai dengan nilai
Hb rendah, nilai Ur tinggi, dan nilai Cr tinggi
NB1: kurangnya pengetahuan terkait gizi dan makanan pada pasien dikarenakan pasien belum pernah
mendapatkan edukasi terkait gizi dan makanan yang ditandai dengan pola makan pasien yang dan tidak
seimbang

Intervensi
Tujuan Syarat
 Meningkatkan asupan oral pasien  Protein 1.2 gr/kgBB/hr
 Mengontrol tekanan darah pasien  Natrium dibatasi bila ada indikasi
agar dapat mencapai normal 600-800mg
 Mencapai nilai lab (Hb, Ur, Cr)  Kalium dibatasi bila ada indikasi
normal  Porsi kecil tapi sering
 Meningkatkan pengetahuan pasien  Cairan dibatasi bila ada indikasi
Pemberian Diet  Lain lain….
- Diet dialysis, tinggi protein, RG2
Konseling edukasi
- Makanan diet pasien CKD,
Hipertensi
- Bahan makanan tinggi Na, K
- Pentingnya protein dan sumbernya