KASUS

1. Identitas Klien
Nama : Tn.NS
TL / usia : 15-06-1965 / 47 th
Alamat : Jl.Cijawura girang III Kab. Bandung
Pekerjaan : pedagang
Agama : Islam
Cara bayar : Gakinda Kab. Bandung
Masuk Emg : kamis, 21-02-2013 pkl.22.30
Masuk ruangan : Jum’at, 22-02-2013 pkl.19.00
Diagnosa Utama awal masuk : Sirosis Hepatis dengan hematemesis
Diagnosa tambahan : Anemia ec GI bleeding

2. Resume Pengkajian di ruangan

Keluhan utama : perut terasa melilit, muntah berdarah

Riwayat kesehatan :
Sejak 1 hr SMRS penderita muntah hitam seperti ampas kopi, banyaknya sekitar 1 gelas.
Keluhan disertai mual dan nyeri ulu hati yang tidak menjalar, skala nyeri 8 (0-10). riwayat
muntah darah dan BAB hitam sebelumnya (+).
Riwayat kuning di mata (-), BAK seperti air teh (-), bengkak-bengkah di tubuh (-), penurunan
BB drastis dalam beberapa bulan terakhir (-), panas badan (-), mimisan (-), bintik-bintik merah
dikulit (-), riwayat minum jamu (-), riwayat pembedahan sebelumnya (-), riwayat tattoo (-).

Penderita diketahui menderita sirosis hepatis sejak 4 th yl. Kontrol teratur ke poli gastro, sudah
sering dirawat yaitu 9 x dengan keluhan yang sama, pernah mendapat transfusi.HbSAg (+).
Dirawat terakhir juni 2012. dari poli mendapat obat vit k 1x1 tab, propanolol 3x10 mg,
furosemid 1x40 mg, lansoprazole 2x1 tab. Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat DM (-
).Menurut pasien dan keluarga, di keluarga tidak ada riwayat penyakit yang sama.

3. Pemeriksaan Fisik
Kes. CM. TD : 90/50 mmHg, N: 100 x/mnt, P : 20 x/mnt, S: 36,5 oC.BB 60kg, TB 170cm.BMI
20,76 kg/m2
Konjuntiva anemis, sklera tidak ikterik, JVP 5+3 cm H2O, KGB tidak teraba, spider naevi (-),
bentuk dan gerak dada simetris, ginekomastia (-), abdomen datar venektasi (-), lembut. Nyeri
tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, bising usus (+), normal. Akral
hangat.

4. Hasil Pemeriksaan penunjang

Ro thorax : cor dan pulmo tidak tampak kelainan
EKG : irama sinus, HR 99 x/mnt, axis normal, gel P 0,008 detik, PR
interval 0,16 detik, Q patologis 9 detik, ST segmen isoelektrik,
T inverted (-).
Endoscopy 01-06-2012 : varises esofagus grade III dengan post EVL 3 buah pada jam
3,6,12.Varises gaster, Portal hypertensive gastropathy
(moderate).

Hasil lab.
22-02-2013 23-02-2013
Jam. 17.30 Jam 01.30 Jam 14.00 Jam 18.00
Hemoglobin 7,7 7,6 7,1 6,8
Hematokrit 25 25 23 22
Lekosit 8000 7400 6000 5400
 Trombosit 76000 71000 68000 71000
Eritrosit 3,25 3,19 2,99 2,80
MCV 77,2 78,1 77,6 78,2
MCH 23,7 23,8 23,7 24,3
MCHC 30,7 30,5 30,6 31,1
Albumin 3,1

Therapy :
 Bed Rest
 Infus NaCl 1500cc/hr. D10% 500cc/hr.
 NGT kotor→sementara masih puasa
 Bilas lambung/ 12 jam dengan NaCl 0,9%.
 Monitor TTV dan IO
 omeprazole suspensi 2x20 mg /NGT
 Lactulac 4x10 cc/NGT
 Vit K 3x1 amp IV
 Somatostatin bolus 250 mcgr, dilanjutkan drip 250 mcgr/12 jam.
 Cefotaxim 2x1 gr IV

 Serial hematologi rutin/6jam.

 Transfusi PRC target Hb ≥ 10 gr/dL.
 Rencana endoscopy

Pertanyaan :

1. Jelaskan konsep dasar dari penyakit yang dialami Tn. Ns !

2. Jelaskan data fokus apa saja yang ditemukan pada pengkajian Tn. Ns!
3. Jelaskan diagnosa keperawatan apa saja yang perlu ditegakkan pada Tn. Ns ! ( catatan
: diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan NANDA )
4. Jelaskan tujuan serta intervensi apa yang perlu dirumuskan pada Tn. Ns ! (catatan :
tujuan berdasarkan NOC & intervensi berdasarkan NIC )
5. Buatlah mind map berdasarkan kasus tersebut ! mind map tersebut menggambarkan
etiologi, patofiologi, manifestasi klinik, diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensi.