DATA POSKESDES (POS KESEHATAN DESA) DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN 2016

ALAMAT

BIDAN TERLATIH JUMLAH JUMLAH KADER

NO NAMA PUSKESMAS NAMA POSKESDES NAMA BIDAN PENANGUNG JAWAB
KECAMATAN DESA/KELURAHAN (YA/TIDAK) KADER TERLATIH

1 2 3 4 5 6 7 8 9
** WAJIB DIISI TIDAK BOLEH DI KOSONGKAN
KONDISI FISIK BEROPRASI BANGUNAN

(SENDIRI/ SUMBER
TLP. PENANGUNG PENDANAAN
(BAIK/RUSAK) (YA/TIDAK) MENUMPANG/ JAWAB POSKESDES
MENGONTRAK)

10 11 12 13 14
 DATA UKS (USAHA KESEHATAN SEKOLAH) DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN 2018

JUMLAH
NO PUSKESMAS NAMA DESA/KELURAHAN NAMA UKS NAMA SEKOLAH ALAMAT UKS MURID

1 2 3 4 5 6 7

1 PERAWATAN TES SD N UKS SD 08 SD N 01 Lebong selatan Desa Tik Jeniak 77

SD N 02 L/S UKS SD 02 SDN 02 L/S TABA ANYAR 237
SD N 03 L/S UKS SD 03 SD N 03 L/S TES 60

Cara Pengisiian :
* Kolom 17 dan 18 : Tulis Jumlahnya saja
** WAJIB DIISI TIDAK BOLEH DI KOSONGKAN
 SUMBER
JUMLAH NO TLP
PENANGGUNG NO TLP Apakah Penanggung TIM PELAKSANA PEMBIYAAN PENANGGUNG
DOKTER RUANG UKS PENANGGUNG
JAWAB UKS DI PENANGGUNG JAWAB Jawab UKS Sudah UKS DI SEKOLAH (PEMERINTAH, JAWAB UKS DI
KECIL/KADER (ADA/TIDAK) JAWAB UKS DI
SEKOLAH UKS DI SEKOLAH Pelatihan ? (ADA/TIDAK) SWASTA, PUSKESMAS
KES. REMAJA PUSKESMAS
MASYARAKAT)

8 9 10 11 12 13 14 15 16
4
Riska Diana Belum tdk ada tdak ada masyarakat Erma Suryani 85384821679
4 Rego Belum ada tidak ada masyarakat Erma Suryani
4 Butari Belum tidak ada tidak ada masyarakat
 JUMLAH KEGIATAN JUMLAH KEGIATAN PROMOSI
PROMOSI KESEHATAN DI KESEHATAN DI SEKOLAH
SEKOLAH OLEH PETUGAS OLEH PETUGAS KESEHATAN PENYULUSAN APA SAJA YANG
DI BERIKAN DI SEKOLAH
KESEHATAN TAHUN 2016 ≤ TAHUN 2016 ≤ 12 X 1
11 X 1 TAHUN TAHUN

17 18 19
cuci tangan ,kesehatan gigi
4 kali 4 kali dan mulut
 DATA POSYANDU KABUPATEN LEBONG TAHUN 2015

TINGKAT
SUMBER KEGIATAN SUMBER OBAT JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBINA NAMA DESA/KELURAHAN NAMA POSYANDU ALAMAT POSYANDU PERKEMBANGAN
PEMBIAYAAN TERINTEGRASI POS OBAT DESA KADER
POSYANDU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cara Pengisian :
* Kolom 6 : Pemerintah, Swasta, Masyarakat, Hasil Usaha (pilih salah satu)
* Kolom 7 : Pratama, Madya, Purnama Mandiri (pilih salah satu)
* Kolom 8 : Kesehatan Jiwa, Kesehatan Tradisional, Pos Obat Desa, Pemanfaatan Toga, Jumantik (Pilih Salah Satu)
* Kolom 9 : Masyarakat, Swasta, Pemerintah (Pilih Salah Satu)
** WAJIB DIISI TIDAK BOLEH DI KOSONGKAN
 JUMLAH KADER TERLATIH
PENGELOLAAN KESEHATAN POS OBAT DESA ASUHAN MANDIRI
JUMANTIK
POSYANDU JIWA TRADISIONAL
11 12 13 14 15
 DATA POSBINDU PTM DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN 2016

JENIS POSBINDU PTM JUMLAH JUMLAH KADER TERLATIH

NO NAMA PUSKESMAS NAMA POSBINDU PTM DESA/KELURAHAN KECAMATAN KES.
DASAR UATAMA ANGGOTA KADER KES. JIWA TRADISIONAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan cara pengisian kolom :

- kolom 6, 7 : diisi dengan cek lis (√)
- kolom 12 : Jumlah kader terlatih dan tidak terlatih
- kolom 13, 14 : merah, hijau (pilih salah satu)
- kolom 15 : kesehatan jiwa, kesehatan tradisional (dapat diisi lebih dari satu max. 2)
- kolom 16 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah (dapat diisi lebih dari satu max. 4)
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
 PROPORSI FAKTOR RISIKO
KEGIATAN SUMBER
KURANG MAKAN TERINTEGRASI PEMBIAYAAN
SAYUR DAN BUAH MEROKOK
13 14 15 16
 DATA KELOMPOK PEMAKAIAN AIR BERSIH DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN 2016

NAMA KELOMPOK
NO NAMA PUSKESMAS DESA/ KELURAHAN DUSUN PENANGGUNG JAWAB BESAR IURAN/BULAN STATUS SARPRAS DIMILIKI
PEMAKAI AIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

keterangan cara pengisian kolom :

- kolom 8 : aktif, tidak aktif ( hanya dipilih satu kolom)
- kolom 9 : sumur gali, sumur bor (dapat dipilih lebih dari satu max. 2)
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
 DATA POSKESTREN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN ...............

ALAMAT JUMLAH KADER SUMBER KEBIJAKAN YANG MENDUKUNG

NO NAMA PUSKESMAS NAMA POSKESTREN MCK
DESA KECAMATAN TOTAL TERLATIH PEMBIAYAAN POSKESTREN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

keterangan :
- kolom 6 : total kader secara menyeluruh baik yang sudah terlatih maupun yang belum terlatih
- kolom 8 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah (dapat diisi lebih dari satu max. 4)
- kolom 9 : ada, tidak ada
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
keterangan :
- kolom 6 : total kader secara menyeluruh baik yang sudah terlatih maupun yang belum terlatih
- kolom 8 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah (dapat diisi lebih dari satu max. 4)
- kolom 9 : ada, tidak ada
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
 DATA POS TB DESA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN .............

ALAMAT WADAH POS TB JUMLAH KADER LAYANAN KESEHATAN SUMBER

NO NAMA PUSKESMAS NAMA POS TB DESA
DESA KECAMATAN DESA TOTAL TERLATIH TB PEMBIAYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

keterangan pengisian kolom :

yandu, poskesdes (hanya di pilih salah satu)
der baik yang sudah terlatih maupun yang belum terlatih
entifikasi suspek pasien TB, Rujukan susupek Pasien Tb,
engawasan pengobatan pasien, pemberian/ penyimpanan obat
(dapat diisi lebih dari satu max 6)
a, hasil usaha, pemerintah (dapat isi lebih dari satu max. 4)
- kolom harus terisi semua
lah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
 DATA POSYANDU LANSIA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN ..............

ALAMAT JUMLAH KADER SUMBER TINGKAT PERKEMBANGAN

NO NAMA PUSKESMAS POSYANDU LANSIA
DESA KECAMATAN TOTAL TERLATIH PEMBIAYAAN POSYANDU LANSIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan pengisian kolom :

- kolom 6 : total kader secara menyeluruh baik sudah terlatih maupun belum terlatih
- kolom 8 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah
- kolom 9 : pratama, madya, purnama dan mandiri
- kolom harus terisi semua
 DATA POS UKK DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN ............

ALAMAT JENIS USAHA ANGGOTA SUMBER KEGIATAN JUMLAH KADER TERLATIH

NO NAMA PUSKESMAS NAMA POS UKK
DESA KECAMATAN UKK PEMBIAYAAN TERINTEGRASI POS UKK KES. JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

keterangan pengisian kolom :

- kolom 7 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah
- kolom 8 : kesehatan jiwa dan kesehatan tradisional
- kolom 12 : jumlah kader secara menyeluruh baik yang sudah terlatih maupun yang belum terlatih
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
LAH KADER TERLATIH
KES. TRADISIONAL TOTAL
11 12
 DATA KELOMPOK SADAR GIZI DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN ................

ALAMAT JUMLAH
NAMA KELOMPOK SUMBER
NO NAMA PUSKESMAS KADER TOTAL KELUARGA
SADAR GIZI DESA KECAMATAN PEMBIAYAAN
TERLATIH KADER SADAR GIZI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

keterangan pengisian kolom :

- kolom 7 : jumlah kader terlatih dan tidak terlatih
- kolom 9 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah (dapat diisi lebih dari satu max. 4)
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
keterangan pengisian kolom :
- kolom 7 : jumlah kader terlatih dan tidak terlatih
- kolom 9 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah (dapat diisi lebih dari satu max. 4)
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
 DATA JURU PEMANTAU JENTIK (JUMANTIK) DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN ..........

ALAMAT JUMLAH JUMANTIK

NO NAMA PUSKESMAS
DESA KECAMATAN TERLATIH TOTAL
1 2 3 4 5 6

Keterangan pengisian kolom :

- kolom 6 : jumlah terlatih dan tidak terlatih
- kolom 7 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah (diisi lebih dari satu kolom max. 4)
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
G TAHUN ..........

SUMBER
PEMBIAYAAAN
7
 DATA POSMALDES DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN ...............

ALAMAT JUMLAH KADER SUMBER PEMANFAATAN JUMLAH

NO NAMA PUSKESMAS NAMA POSMALDES
DESA KECAMATAN TERLATIH TOTAL PEMBIAYAAN RAMUAN TRADISIONAL JUMANTIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kerangan pengisian kolom :

- kolom 7 : jumlah kader terlatihdan tidak terlatih
- kolom 8 : masyarakat, swasta, hasil usaha, pemerintah (dapat diisi lebih dari satu max. 4)
- kolom 9 : ada, tidak ada
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)
 DATA UKBM LAIN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG TAHUN ...........

PENANGGUNG JUMLAH KADER

NO NAMA PUSKESMAS NAMA UKBM LAIN JAWAB TERLATIH TOTAL
1 2 3 4 5 6

Keterangan pengisian kolom :

- kolom 6 : jumlah kader terlatih dan tidak terlatih
- kolom harus terisi semua
- pada kolom yang berisi jumlah, jika tidak terdapat nominal diisi dengan angka nol (0)