Riwayat Penyakit Sekarang

 Batuk meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk sudah dialami sejak
6 bulan yang lalu, berdahak, berwarna kuning dirasakan terus menerus, riwayat batuk
berdarah ada 1 kali 6 bulan yang lalu.
 Penurunan berat badan dirasakan sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, penuruan berat
badan kira-kira 15 kg.
 Penurunan nafsu makan dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, frekuensi
makan 2 kali sehari, biasanya menghabiskan 1 ½ porsi setiap kali makan, saat ini hanya
menghabiskan ½ porsi dari biasanya.
 Sesak nafas dirasakan sejak 1 bulan yang lalu terutama saat batuk meningkat, sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca dan makanan. Riwayat tidur dengan bantal ditinggikan
tidak ada, terbangun karena sesak tengah malam tidak ada, sesak tidak diikuti dengan bunyi
nafas menciut.
 Demam hilang timbul dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, demam tidak
tinggi dan tidak menggigil.
 Berkeringat saat malam hari meskipun tidak beraktivitas dialami sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
 Rasa kesemutan, rasa tebal pada tangan dan kaki tidak ada
 Mual dan muntah tidak ada
 Pandangan kabur tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Rasa gatal tidak ada
 Riwayat TB paru tahun 2016 yang lalu, telah mengkonsumsi obat paket dari Puskesmas
selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh oleh dokter.
 Riwayat Hipertensi ada sejak tahun 2015, kontrol tidak teratur ke Bidan dan Puskesmas,
dengan riwayat tekanan darah tertinggi adalah 190/100 mmHg, pasien tidak ingat
mengkonsumsi obat apa.
 Riwayat Diabetes Melitus sejak tahun 2015, kontrol tidak teratur ke Bidan dan Puskesmas,
dengan riwayat kadar gula darah tertinggi 600 mg/dL mengkonsumsi obat bulat berwarna
putih yang diminum 1 kali sehari sebelum makan.
 Buang air besar frekuensi dan konsistensi biasa. Buang air besar hitam tidak ada.
Berdasarkan pedoman WHO, pengelolaan TB-DM harus diberikan sesuai dengan pedoman
tatalaksana TB dan standar internasional yang ada. Pada pasien ini diberikan terapi OAT
kategori 2 karena pada pasien didapatkan riwayat minum OAT selana 3 bulan pada tahun 2017
(Mei-Juli), dan pasien memutuskan sendiri untuk berhenti minum OAT dikarenakan buang
kecil pasien yang berubah menjadi merah dan pasien merasa mual. Pasieu sudah tidak
meminum OAT selama lebih kurang 1 tahun. Kasus TB pada pasien ini dikategorikan kasus
TB Paru putus obat karena sebelumnnya pasien sudah mengkonsumsi OAT selama ≥1 bulan
pada tahun 2017 namun putus pengobatan lebih dari 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum
masa pengobatannya selesai.9
Pada pasien ini perlu dilakukan edukasi mengenai terapi penyakitnya baik TB maupun
terapi DM tipe 2. Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan
kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan.
Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur.
Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini
harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir.9
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program
penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS, yang juga telah
dianut oleh negara kita. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat
penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. Pengawasan terhadap pasien TB dapat
dilakukan oleh : Pasien berobat jalan. Bila pasien mampu datang teratur, misal tiap minggu
maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Bila pasien diperkirakan
tidak mampu datang secara teratur, sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas
setempat. Rumah PMO harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan DOT ini.
Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO yaitu petugas kesehatan, orang lain (kader,
tokoh masyarakat dll), suami/istri/keluarga/orang serumah. Pasien dirawat : Selama
perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas rumah sakit, selesai
perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan. Dalam melaksanakan
DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai, pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada
seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan
tentang DOT.9
Hipertensi yang didapatkan pada pasien ini merupakan hipertensi stage 2
 Dikarenakan pada pemeriksaan berulang pada pasien ini didapatkan tekanan darah 160/80
mmHg dimana menurut klasifikasi JNC 7 dikategorikan sebagai stage 2. Hipertensi
esensial merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyababnya. Biasanya hipertensi ini
terkait dengan riwayat genetik yang diturunkan dari keluarga yang pernah menderita
hipertensi. Hipertensi menjadi masalah karena meningkatnya prevalensi, masih banyak
pasien yang belum mendapat pengobatan, maupun yang telah mendapat terapi tetapi target
tekanan darah belum tercapai serta

1. Drug-Induced Liver Injury (DILI)

Drug-Induced Liver Injury (DILI) merupakan suatu peradangan pada hati yang terjadi
akibat reaksi efek samping obat ketika mengkonsumsi obat tertentu.1,2 Hepatotoksisitas dibagi
menjadi 2 tipe utama yaitu toksik langsung (direct toxic) dan indiosinkrasi. Contoh toksik
langsung adalah paparan terhadap zat kimia seperti carbon tetrachloride, fosfor dan toksisitas
acetaminophen yang menyebabkan kerusakan hepar terhadap hampir seluruh individu yang
terkena paparan dan dipengaruhi langsung oleh dosis. Reaksi idiosinkrasi disebabkan oleh
beberapa factor yaitu imunologi, metabolisme obat dan genetik. Para reaksi idiosinkrasi tidak
semua individu mengalami kerusakan hepar setelah terpapar dengan obat.3

1.1.Anti-Tuberculosis Drug-Induced Liver Injury

DILI merupakan salah satu efek samping berat dari obat antituberkulosis oleh karena
metabolisme obat antituberkulosis sebagian besar terjadi di hepar. DILI yang disebabkan oleh
obat anti tuberculosis tidak hanya meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Selain itu
perubahan dari regimen OAT dan pemberian pilihan OAT lini ke 2 dengan efikasi yang lebih
kecil dapat menyebabkan timbulnya resistensi terhadap obat. 4
Kejadian DILI-OAT cenderung tidak dapat diprediksi dan terjadi pada sebagian kecil
dari pasien. Frekuensi terjadinya DILI-OAT pada beberapa negara dapat berbeda-beda dengan
rentang 2% hingga 39%. Banyak faktor resiko yang diteliti dapat meningkatkan resiko pasien
mengalami DILI-OAT diantaranya usia, jenis kelamin, IMT, faktor genetik seperti status
acetylator dari fenotype NAT2.4
Mekanisme DILI dari INH telah diketahui disebabkan oleh status acetylator, sementara
mekanisme dari rifampisin dan pirazinamide belum diketahui secara pasti. Salah satu gen yang
berperan penting pada metabolism isoniazid adalah NAT2 (N-acetyltransferasi 2). Gen NAT2
berperan dalam proses asetilasi dari isoniazid. Pada pasien yang mengalami DILI-OAT, proses
ini mengalami perlambatan yang disebut dengan slow acetylator dan menyebabkan akumulasi
dari substansi toksik dari INH.4

1.2.Klasifikasi DILI3
Berdasarkan presentasi biokimia, DILI dapat dibagi menjadi 3 dengan menggunakan R
value dengan rumus:
R = (ALT/ULN) ÷ (ALP/ULN)
ALT: Alanine aminotransferase (SGPT)
ULN: upper limit normal
ALP : Alkali phospatase

1. Tipe hepatoseluler jika R ≥ 5

Pada tipe ini kenaikan enzim hepar menyerupai pola pada hepatits viral akut dimana
peningkatan ALT lebih besar daripada AST. Peningkatan ALP cenderung lebih rendah
pada tipe ini.
2. Tipe kolestasis jika R ≤ 2
Kenaikan bilirubin dan ALP lebih tinggi pada tipe cholestatic.
3. Tipe campuran jika R > 2 dan < 5
Pada tipe ini terdapat kenaikan yang signifikan pada ALT dan ALP

1.3.Diagnosis
Berdasarkan International Consensus Criteria, diagnosis Drug Induced Liver Injury
berdasarkan :
1. Waktu dari mulai minum obat dan penghentian obat sampai onset reaksi nyata :
a. sugestif (5-90 hari dari awal minum obat)
b. compatible (<5hari atau >90hari dari awal minum obat)
2. Perjalanan reaksi sesudah penghentian obat :
a. sangat sugestif (penurunan enzim hati 50% dari batas normal dalam 8 hari)
b. sugestif (penurunan enzim hati 50% dalam 30 hari untuk reaksi hepatoselular
dan 180 hari untuk reaksi kolestatik)
3. Kemungkinan sebab lain dari reaksi telah disingkirkan.
4. Ditemukan respon positif pada pemaparan ulang dengan obat yang sama (kenaikan
2x enzim hati)
 Dikatan reaksi drug related jika semua tiga kriteria pertama terpenuhi atau jika dua dari
tiga kriteria pertama terpenuhi dengan respon positif pada pemaparan ulang obat.1
Berdasarkan definisi dari American Thoracic Society dan International DILI Expert
Working Group, diagnosis DILI ditegakkan jika salah satu dari kriteria berikut ini :