Kepada Yth.

Depok, 29 Maret 2018

Kepada BPJS Kesehatan Cabang Depok
Di
Depok

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PEMBAYARAN

Bersama ini kami kirimkan berkas tagihan pelayanan BPJS Kesehatan di klinik Ihsan Medika bulan Maret 2018, dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah kasus Biaya

1 Anc (bd. Putri) 10 500.000
2 Kb Suntik 3 Bln (Klinik Ihsan Medika) 2 30.000
Jumlah 530.000
Terbilang // Lima Ratus tiga Puluh Ribu Rupiah//

Demikian Kami samoaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Klinik,

dr Ihsan