CASE REPORT

Practical Advantages of CBCT in the Surgical Treatment of

Impacted Lower Third Molar

PENDAHULUAN
Pada orang dewasa muda, di atas 20 tahun, frekuensi impaksi molar ketiga maksila
diperkirakan sekitar 46% sedangkan impaksi mandibular wisdom teeth kira-kira 73%. Angka
kejadian pada pria dan wanita adalah sama.[1] Salah satu alasan mengapa inklusi molar ketiga
dapat mempengaruhi kesehatan rongga mulut adalah jumlah yang besar serta frekuensi
komplikasi klinis yang berhubungan dengannya. [1,2]
Komplikasi yang paling umum dari erupsi molar ketiga adalah: infeksi, crowding gigi, karies
gigi, penyakit periodontal, gusi yang membengkak, gigi longgar, resorpsi akar gigi yang
berdekatan, dan kesulitan dalam beradaptasi prostesis gigi. Modifikasi lainnya seperti fraktur
mandibula, perkembangan kista dan tumor, nyeri di kepala dan daerah leher, trismus, kelainan
trofik jauh lebih jarang terjadi. [3]
Untuk memilih pengobatan yang tepat perlu diketahui posisi dan inklinasi sumbu panjang
gigi dan hubungannya dengan struktur yang berdekatan. Informasi itu dapat diperoleh dengan
melakukan pemeriksaan radiologi. [4]
Sejak pertama kali radiografi gigi dilakukan pada tahun 1896 oleh Otto Walkhoff [5], metode
pemeriksaan radiologi yang digunakan dalam kedokteran gigi telah berkembang dari gambar x-
ray standar ke radiologi digital, CT scan, dan MRI tapi terutama ke CBCT. Biaya yang mahal
dari MRI dan dosis tinggi radiasi CT klasik menjadikan penggunaannya terbatas pada kasus
terpilih di maxillofacial area. [6]
Munculnya CBCT memperbaiki banyak kekurangan dari teknologi yang ada, memperluas
penggunaan teknologi 3D di bidang kedokteran gigi lainnya. Cone Beam imaging method atau
yang disebut CBCT didasarkan pada perhitungan yang disempurnakan oleh teknologi tomografi
yang berlaku di seluruh area kedokteran gigi. [7]
Dalam kondisi osseus maxillo-facial, CBCT memberikan informasi mengenai lokasi yang
tepat dari berbagai proses patologis yang dikembangkan di rahang atau jaringan lunak wajah dan
data tentang struktur anatomis yang berdekatan.[8]
 Adanya tanda-tanda radiologis tertentu pada radiografi panoramik seperti penyempitan,
penggelapan atau defleksi akar, gelap, apeks berbentuk bifid atau pulau, gangguan pada kanal
mandibula cortical contour, defleksi kanal atau penyempitan, yang dikaitkan dengan hubungan
yang benar antara akar molar ketiga dan kanal mandibula. Namun, hanya gambar CT cross-
sectional yang diperoleh dengan CT konvensional atau CBCT dapat menentukan hubungan
saluran akar pada arah bukal atau lingual. [9]
Studi kami mencoba menilai peran CBCT dalam pengobatan pasien dengan impaksi
molar ketiga mandibula pada posisi yang sulit dan risiko tinggi cedera pada nervus alveolar
inferior. Cedera nervus alveolar inferior mungkin merupakan komplikasi neurologis yang jarang
terjadi namun merupakan komplikasi neurologis yang serius dalam operasi dari impaksi molar
ketiga yang memerlukan evaluasi imajinatif pra operasi yang cermat terhadap hubungan anatomi
molar ketiga dengan nervus alveolar inferior.

PRESENTASI SERI KASUS

Radiografi panoramik dianggap cukup dalam kebanyakan kasus sebelum menghilangkan gigi
molar ketiga mandibula. Namun, CBCT diindikasikan saat satu atau lebih tanda dari kontak yang
dekat antara gigi yang impaksi dan kanal mandibula yang terlihat dalam gambar dua dimensi.
Makalah ini menyajikan tiga kasus klinis yang menunjukkan tanda positif pada OPG standar,
yang menunjukkan tanda-tanda kontak potensial antara nervus alveolar inferior dan impaksi gigi
molar ketiga mandibula. Untuk menentukan hubungan molar ketiga yang lebih baik dan kanal
mandibula digunakan Dental CBCT (Cranex 3D yang disediakan oleh Soredex - Tuusula,
Finlandia), program akuisisi gambar DICOM, dan rekonstruksi 3D dengan perangkat lunak
khusus.

KASUS 1
Seorang pasien wanita berusia 25 tahun dirujuk ke bagian operasi maxillo-facial untuk nyeri
sedang pada rahang kanan bawah. Pada pemeriksaan rongga mulut, gigi inferior anterior
crowding dan tidak adanya molar ketiga inferior bilateral yang teridentifikasi.
Radiografi panoramik (Gambar 1) menunjukkan gambar kanal mandibula superimpose di
atas akar molar ketiga, di kedua sisi. Garis kontur kanal mandibula kiri hampir tidak terlihat,
menunjukkan lokasi lingual yang paling mungkin terjadi. Di sisi kanan ditemukan tulang kortikal
terputus pada bagian atas kanal dan penggelapan akar molar ketiga.
Untuk melanjutkan operasi yang lebih aman, pasien menjalani pemeriksaan CBCT untuk
lebih mengevaluasi hubungan antara kanal mandibula dan akar gigi molar ketiga (Gambar 2).
Pemeriksaan CBCT mengkonfirmasi posisi lingual kanal mandibula kiri ke akar molar ketiga kiri
dan kanal mandibula kanan melewati akar molar ketiga kanan.
Rekonstrusi 3-D mengkonfirmasi informasi yang diberikan oleh gambar CBCT dan
menawarkan kemungkinan untuk memahami susunan detail anatomis.
Setelah mempelajari CBCT, dokter bedah tersebut memutuskan untuk melakukan
odontotomi, pemisahan akar dan gentle removing dari segmen pada kedua molar ketiga untuk
menghindari lesi saraf alveolar inferior. Pasien mengalami defisiensi sensorik post-operative
pada daerah saraf alveolar inferior kiri yang sembuh hampir seluruhnya dalam 8 minggu.

Gambar 1. Radiografi panoramik

 Gambar 2. Bagian CBCT menunjukkan intimate kontak antara akar molar ketiga
mandibula dan kanal mandibular

KASUS 2
Seorang wanita berusia 22 tahun dirujuk ke departemen kami karena rasa sakit, memancar
dari rahang bawah ke telinga kiri yang muncul sekitar satu minggu yang lalu, dengan intensitas
yang meningkat, dan tidak merespons ibuprofen dan metamizol. Pada pemeriksaan intraoral,
ditemukan molar ketiga inferior kiri dalam posisi abnormal, dengan karies yang luas dan
crowding gigi pada kedua rahang gigi baik pada rahang bawah maupun atas.
Pada radiografi panoramik (Gambar 3.) diamati inklusi parsial dari kedua molar ketiga
mandibula dengan formasi akar lengkap. Molar ketiga kiri memiliki posisi mesial-angulated,
kontak dengan molar kedua, menunjukkan proses karies yang dalam dan resorpsi tulang di
mesial. Akarnya overlapping konvergen di kanal mandibula. Garis korteks kanal mandibula
tampak jelas menunjukkan sedikit deviasi di dekat apeks akar. Pada pemeriksaan CBCT
ditentukan posisi kanal mandibula kiri di dekat korteks vestibular dan kontak dengan akar molar
ketiga (Gambar 4.).
Analisis CBCT menunjukkan posisi akar yang bersentuhan dengan kanal mandibula dan
risiko tinggi kerusakan saraf alveolar inferior, pilihan bedah dimodifikasi untuk pemisahan akar
secara hati-hati. Pasien menyampaikan sedikit defisiensi sensorik di tingkat bibir kiri bawah
yang telah pulih dalam 2-3 minggu.
 Gambar 3. Radiografi panoramik dengan tanda-tanda jelas adanya hubungan dekat
antara kedua molar ketiga mandibula dengan kanal mandibula.

Gambar 4. Bagian CBCT menunjukkan akar molar tiga kiri bawah yang
bersentuhan dengan kanal mandibular

KASUS 3
 Seorang wanita berusia 24 tahun diperiksa di layanan darurat karena nyeri yang parah pada
rahang kanan bawah, yang dirasakan sejak 24 jam yang lalu, tidak ada efek terhadap ibuprofen.
Riwayat medis dan giginya biasa saja.

Pada radiografi panoramik (Gambar 5.) ditemukan kedua molar ketiga mandibula yang
impaksi sebagian dengan formasi akar yang lengkap. Pada molar kedua kanan ditemukan kavitas
pada distal yang berhubungan dengan impaksi molar ketiga dengan inklinasi ke mesial. Molar
ketiga kanan menunjukkan overlapping akar pada kanal mandibula yang bentuknya tampak
seperti dua radiopak, garis jelas, yang dapat dengan mudah dibedakan, tidak menunjukkan
deviasi, seperti pada posisi vestibular.
Pada pemeriksaan CBCT menunjukkan posisi vestibular dari kanal mandibula dan kontak
punctiform dengan akar dari molar ketiga kanan (Gambar 6.) Rencana bedah dimodifikasi dari
odontektomi awal sampai odontotomi dengan pemisahan akar. Pasien memperlihatkan tidak ada
gangguan sensorik post-operative.

Gambar 5. Radiografi panoramik yang menunjukkan tanda-tanda dari akar molar ketiga kanan
yang kemungkinan kontak dengan kanal mandibular.
 Gambar 6. Bagian CBCT menunjukkan kontak antara akar molar ketiga kanan mandibula
dengan kanal mandibular.

DISKUSI
Dalam operasi mulut dan maxillo-facial, radiografi panoramik adalah pencitraan tingkat
pertama yang dipilih dalam evaluasi pra-operasi dari molar ketiga. [10] Tanda radiografik, dapat
dideteksi pada radiografi panoramic yang menunjukkan adanya hubungan yang erat antara saraf
alveolar inferior dan molar ketiga bawah yaitu [11,12]:
 Band radiotrasparent menggelapkan akar molar ketiga karena penurunan kepadatan
tulang yang dihasilkan oleh kanal mandibular yang melintasi daerah tersebut.
 Gangguan pada garis yang menandai atap kanal karena akar molar ketiga crossing it
menyilangnya.
 Perubahan arah atau penyempitan kanal mandibular pada titik di mana kontak atau
superposed pada akar gigi molar ketiga.
 Deviasi mendadak dari akar molar ketiga pada titik di mana mereka berada atau
bersentuhan dengan kanal mandibular.
 Apeks bifid dengan akar molar ketiga yang gelap atau penekanan akar pada titik di mana
mereka dilintasi oleh saraf alveolar inferior.
 Superposisi akar molar ketiga dan kanal mandibular.
 Akar molar ketiga bersentuhan dengan atap kanal mandibular.
 Ada penelitian yang melaporkan bahwa penggelapan akar, gangguan korteks pada atap kanal,
dan deviasi kanal yang terdeteksi secara pra-operartive adalah tanda-tanda radiografi yang
paling sering dikaitkan dengan eksposur saraf alveolar inferior dan cedera intraoperatif.
[10,13,14,15]
Tidak adanya tanda radiografi positif pada radiografi panoramik lebih baik untuk tujuan
diagnostik pra-operative dan untuk pendekatan bedah yang dapat diandalkan. Tanpa tanda-tanda
radiografi positif pada radiografi panoramik, risiko cedera saraf alveolar inferior dianggap kecil,
namun kehadiran satu atau beberapa tanda mungkin mengindikasikan kemungkinan paparan
intraoperatif yang tinggi pada kumpulan saraf vaskular. [16]
Sebagai pemeriksaan dua dimensi, OPT tidak memberikan informasi mengenai kedalaman
struktur anatomis yang dipelajari dan memposisikan kanal mandibula hanya pada bidang vertikal
dan tidak pada bidang horizontal. Di sisi lain, ini memberikan perbesaran yang terdistorsi oleh
faktor variabel yang lebih besar secara horizontal daripada vertikal dan struktur anatomis overlap
adanya bayangan udara pada jaringan lunak dan gambaran phantum.[16,17]
Beberapa penulis membandingkan akurasi diagnostik OPT vs CBCT dalam mendeteksi
hubungan antara apeks akar gigi molar ketiga dan kanal mandibular. Perbedaan yang signifikan
ditemukan antara dua teknik pada bidang horizontal, namun informasi diagnostik yang diberikan
oleh CBCT jauh lebih baik.[18]
Sebagian besar penulis menyatakan bahwa CBCT dan Dental CT Scan adalah teknik
radiografi yang paling efektif untuk mengidentifikasi lokalisasi kanal mandibula pada dimensi
superior/inferior dan bukal/lingual serta morfologi mahkota dan akar dari molar ketiga.[18]
Pemeriksaan CT harus digunakan hanya untuk pasien yang radiografi panoramik
menunjukkan satu atau lebih tanda radiografi yang mengindikasikan adanya hubungan antara
kanal mandibula dan akar molar ketiga, namun hubungan ini tidak cukup dijelaskan dengan
menggunakan radiologi konvensional.[12,15,19,20] Dengan demikian, hal itu dapat
berkontribusi pada perencanaan pendekatan bedah dan evaluasi konsekuensi dan hasil.[16]
CBCT memberikan gambar tiga dimensi yang tidak terdistorsi dengan resolusi sangat baik
yang memungkinkan visualisasi bentuk struktur anatomis dan ukuran aslinya.[21]
Pemeriksaan CBCT memungkinkan untuk mengevaluasi hubungan bucolingual antara kanal
mandibula dan akar molar ketiga sehingga menghindari dorongan gigi selama pergerakan operasi
dan untuk menyingkirkan saraf alveolar inferior. Dengan cara ini dapat direncanakan bagian
interradicular yang sesuai jika terbukti bahwa saraf alveolar inferior melintasi akar. Pemeriksaan
CBCT juga dapat mengidentifikasi keberadaan dan ketiadaan tulang kortikal di sekitar nervus
alveolar inferor dan memungkinkan untuk mendeteksi jumlah akar molar ketiga dan anatomi
yang tepat. Selanjutnya, CBCT menentukan kemiringan gigi dan posisi mahkota dalam
kaitannya dengan permukaan bucal atau lingual mandibula. [16,22]
Penggunaan CBCT telah mengurangi biaya untuk pasien, dan sebagian besar telah
meningkatkan rasio manfaat dengan mengurangi dosis radiasi untuk pasien dibandingkan dengan
CT standar.[15] Dalam kasus di mana akar molar ketiga memiliki morfologi kompleks yang
letaknya berkontak dengan kanal mandibula, program rekontruksi 3D yang mengasumsikan citra
CT memberikan visualisasi tajam pada tiga bidang spasial struktur dari kanal mandibula yang
harus dihormati.[16]
Gambar 3D tidak diwajibkan untuk evaluasi pra-operative mollar ketiga. Mereka hanya
melengkapi detail gambar anatomis yang mungkin mempengaruhi pendekatan bedah:
odontotomi tunggal atau ganda, kedalaman osteotomi atau arah tekanan yang bisa diprogram
lebih akurat.[16]

KESIMPULAN
CBCT adalah metode diagnostik yang sangat baik untuk situasi tertentu dalam operasi mulut
dan maxillo-facial, termasuk evaluasi gigi molar ketiga mandibula, namun efisiensinya kurang
dipelajari. Radiografi panoramik mungkin cukup dalam banyak kasus sebelum menghilangkan
gigi molar tiga rahang bawah, namun CBCT dapat diindikasian saat satu atau lebih tanda dari
kontak dekat antara gigi dan kanal mandibula muncul dalam radiografi panoramik standar.
Dalam situasi ini, CBCT mungkin mengubah pendekatan bedah dan outcomes dari pasien.
Penelitian ini telah menunjukkan bahwa CBCT berkontribusi terhadap penilaian risiko yang
optimal dan perencanaan bedah yang memadai, dibandingkan dengan radiografi panoramik.
Morfologi mandibular di daerah molar ketiga dengan gigi impaksi dan letak kanal mandibula
dapat ditentukan dengan jelas menggunakan gambar CBCT cross-sectional.