TINJAUAN PUSTAKA

CLINICAL UPDATE ON PEDIATRIC LUPUS

AND THERAPY ON BREASTFEEDING WOMEN

Oleh:
Kadek Nova Adi putra
1871121006

Pembimbing:
Pembimbing : dr. Romy Windianto, M.Sc, Sp.A

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2018
 Pendahuluan

Systemic lupus erythematosus (SLE) pada anak-anak adalah penyakit kronis yang
mengancam jiwa dan semakin sering teridentifikasi. Lebih banyak anak kulit hitam
yang terdiagnosis SLE dan proporsi wanita yang terkena jauh lebih tinggi daripada
laki-laki. Manifestasi klinis dari SLE pada anak-anak sangat beragam dan
melibatkan banyak sistem organ. Anak-anak dengan SLE sering kali datang
terlambat dengan kondisi yang sudah berat, dan pada anak dengan SLE di Afrika
Selatan (SA) sering ditemukan manifestasi klinis berupa nephritis lupus.
Pemeriksaan untuk lupus harus dilakukan dalam tiga langkah pemeriksaan awal
yang essensial, tes antibodi dan serologis, dan pemeriksaan penunjang.

Faktor terpenting dalam manajemen SLE pada anak adalah melibatkan tim
multidisiplin sesegera mungkin. Semua kasus lupus harus didiskusikan dengan
spesialis pediatrik sehingga rencana penatalaksanaan yang tepat dapat segera dibuat
yang tergantung pada perjalanan penyakitnya.
1.1 Definisi

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit autoimmune yang bersifat

inflamatif dan menyerang multisystem dan ditandai dengan pembentukan
antinuclear antibody.

1.2 Epidemiology

SLE adalah salah satu penyakit autoimun yang paling umum, dengan perkiraan
kejadian 2,0 - 7,6 per 100 000. SLE dapat muncul dengan berbagai manifestasi
klinis yang menyerupai penyakit lain sehingga diagnosis dini bisa menjadi sulit.

Meskipun lebih sering ditemukan pada orang dewasa, insiden SLE pada anak-anak/
Childhood-onset SLE (cSLE) semakin sering ditemukan, dengan sekitar 15 - 20%
[1,4]
dari SLE terjadi sebelum usia 19 tahun. Manifestasi klinis dari SLE berbeda-
beda tidak hanya berdasarkan usia tapi juga berdasarkan etnis dan jenis kelamin
pasien[2,5].Penyakit ini telah dilaporkan lebih umum terjadi di Eropa, Asia dan
Amerika Serikat daripada di Afrika; Namun, pasien keturunan Afrika yang tinggal
di wilayah tersebut memiliki angka insiden SLE tertinggi[6]. Sehingga timbul
pendapat bahwa kasus SLE di Afrika kemungkinan tidak sejarang yang
diperkirakan. Hal tersebut diduga terkait dengan banyak faktor, termasuk under-
diagnosed karena akses terhadap kesehatan yang buruk[7]

Lebih banyak wanita daripada pria yang terkena SLE pada semua usia, tetapi rasio
laki-laki dan perempuan bervariasi. Insiden tertinggi terjadi di antara wanita usia
subur, dengan rasio perempuan dan laki-laki dari pubertas sampai menopause
sebesar 9: 1. Namun, pada wanita dalam masa pra pubertas dan post monopouse
rasio perempuan berbanding laki-laki menjadi sekitar 4: 1 [2,4].

1.3 Etiology

Etiologi SLE tidak sepenuhnya dipahami. Faktor genetik, lingkungan, imunologi

dan infektif dianggap berperan dalam terjadinya SLE. [1] Berdasakan hipotesis yang
menyatakan bahwa sebuah pemicu berperan pada individu yang rentan secara
genetik, dan disregulasi imun yang kompleks dari beberapa komponen sistem imun
serta apoptosis yang tidak teratur sehingga menghasilkan produksi autoantibodi
yang sangat aktif terhadap protein dalam inti sel. Bukti terbaru muncul untuk
mengilustrasikan peran yang saling terkait dari sistem imun adaptif & bawaan
dalam keterlibatannya pada penyakit ini. Interferon tipe 1 telah terbukti memainkan
peran penting dalam perjalanan penyakit SLE [8].

1.4 Diagnosis

SLE didiagnosis secara klinis dan berdasarkan hasil laboratorium. Ini didasarkan
pada Kriteria Klasifikasi American College of Rheumatology (ACR) untuk SLE,
yang direvisi pada tahun 1997[9]. Empat dari 11 kriteria diperlukan untuk membuat
diagnosis. Kriteria ini ditetapkan terutama untuk digunakan dalam penelitian
ilmiah; karena itu banyak anak-anak, terutama mereka dengan lupus nephritis (LN)
atau antiphospholipid syndrome, mungkin memiliki SLE tanpa memenuhi empat
kriteria.

Kriteria berdasarkan The Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) baru-baru ini diusulkan dan divalidasi pada pasien dewasa dengan lupus,
dan telah terbukti memiliki sensitivitas yang lebih tinggi tapi spesifisitas yang lebih
rendah dibandingkan dengan kriteria ACR. Untuk membuat diagnosis SLE
diperlukan terpenuhinya empat kriteria dengan setidaknya satu kriteria klinis dan
satu kriteria imunologi [10].

Secara umum, manifestasi klinis SLE dapat berbeda-beda yang menyebabkan SLE
menjadi sulit untuk didiagnosis. Masih menjadi masalah untuk menentukan apakah
gejala atau tanda tertentu akan terjadi pada setiap individu atau sekelompok pasien,
meskipun cSLE diketahui lebih parah saat didiagnosis bila dibandingkan dengan
SLE pada orang dewasa.

Pada tahun 2005, sebuah penelitian dengan kelompok pasien berjumlah 36 pasien
dari Gauteng, termasuk 14 anak kulit hitam Afrika, menyimpulkan bahwa SLE
semakin sering ditemukan pada anak-anak SA kulit hitam [11].

Sebuah penelitian terbaru dari Cape Town melaporkan 68 pasien, dengan usia rata-
rata 12,2 tahun dan rasio perempuan terhadap laki-laki sekitar 5: 1. Penelitian ini
melibatkan proporsi pasien kulit hitam dan berwarna yang lebih besar daripada
penelitian sebelumnya. Pada kelompok pasien ini ditemukan dengan penyakit berat
saat diagnosis, dengan sebagian besar dari mereka memiliki LN. Pada temuan awal
menunjukkan bahwa anak-anak ini menunjukkan aktivitas penyakit yang tinggi dan
perkembangan ke kerusakan organ dengan tingkat yang lebih tinggi daripada di
negara maju. [12]

Tabel 1 merangkum fitur klinis umum dari cSLE. Hampir semua anak ditemukan
dengan gejala konstitusional, missalnya demam, limfadenopati dan penurunan berat
badan, meniru manifestasi klinis tuberkulosis (TB) dan HIV [13]. Pada semua kasus,
manifestasi klinis yang umum pada SLE adalah arthritis, malar rash dan gangguan
ginjal[4,13,14]. Di Afika Selatan, tanda dan gejala pada kulit (77%) dan konstitusional
(55,5%) serta keterlibatan ginjal (44 - 50%) telah terbukti menjadi menifestasi
klinis yang umum pada SLE. Tanda dan gejala lainnya yang ditemukan pada anak-
anak di Afrika Selatan termasuk serositis dan fenomena Raynaud. [11,12]

SLE yang terjadi di masa kecil tampaknya memiliki keterlibatan organ ginjal dan
neurologis yang lebih sering, dan sangat memengaruhi prognosis dan terapi. Sangat
penting untuk menyaring semua anak dengan SLE untuk manifestasi utama ini. [4,11]
Pemeriksaan Penunjang

Ketika melakukan pemeriksaan pada anak-anak dengan kecurigaan SLE, kriteria

ACR dapat digunakan sebagai panduan pemeiksaan. Tabel 2 memberikan garis
besar pemeriksaan dalam pola stepwise.

Pengujian antibodi antinuklear (ANA) dan anti-extractable nuclear antigen

menjadi andalan untuk uji serologis SLE. Autoantibodi yang diarahkan ke nuclear
antigen terdiri dari berbagai jenis antibodi yang dicirikan oleh spesifitas antigen
yang berbeda. Antigen nuklir ini termasuk DNA beruntai tunggal dan ganda (ds
DNA), protein histon (kompleks histone DNA), nukleosom, protein sentromer dan
antigen nuklir yang dapat diekstraksi (termasuk anti-Smith, Ro, La,
ribonukleoprotein). Memahami spesifisitas antibodi berguna dalam praktek klinis
untuk lebih mengklasifikasikan pasien dengan lupus dan membantu memprediksi
perjalanan penyakit pasien. [15,16]

Pemeriksaan Penjelasan

Pemeriksaan awal utama

Pemeriksaan darah Untuk menentukn anemia, leukopenia dan

lengkap thrombositopenia

Electrolytes, urea and Untuk mengetahui fungsi ginjal

creatinine

Urine dipstick, Untuk pemeriksaan hematuria dan proteinuria (LN

microscopy, protein: sering ditemukan pada SLE pediatric)
creatinine ratio and
urinary red blood cell
casts

Complement levels Sering menurun pada SLE

– C3, C4 and total
complement levels

ESR atau CRP Mengindikasikan peradangan yang terjadi sekarang

 Peningkatan ESR bisa menunjukkan ketidaksesuaian
dibandingkan dengan tingkat CRP normal dalam
flare, jika kedua penanda meningkat, curigai adanya
proses infeksi

Autoantibody and serological tests (test untuk memeriksa autoantibody

wajib dilakukan)

ANA ANA merupakan autoantibodi yang umum

ditemukan pada pasien SLE sehingga digunakan
sebagai screening test. Berdasarkan definisi, semua
pasien harus ditemukan ANA positif saat diagnosis

Anti-ds DNA antibody Spesifisitas tinggi tapi sensitifitas hanya 70%.

Kadarnya bervariasi berdasarkan aktivitas penyakit
sehingga bisa digunakan untuk memonitor perjalanan
penyakit.

Anti-Smith antibody Merupakan marker yang spesifik namun tidak

sensitive untuk SLE. Reaktivitas tidak ditmukan pada
penyakit lainnya

Antiphospholipid Berhubungan dengan anti-phospholipid syndrome,

antibodies: cerebral vascular disease and neuropsychiatric lupus
anticardiolipin, β2-
glycoprotein-1 and lupus
anticoagulant

Antinucleosome Serological marker pertama untuk SLE, yang

antibodies disebutkan dan dianggap sebagai autoantigen utama
pada SLE (positif dalam 85% kasus).
Antinucleosome antibodies merupakan marker yang
sangat baik untuk mendiagnosis SLE dan memainkan
peran penting dalam proses pathogenesis SLE

Anti-Ro and anti-La Sangat penting untuk diperiksa pada pasien wanita
antibody dewasa yang ingin memeiliki anak. Diketahui
berperan dalam cardiac manifestations of neonatal
lupus dan photosensitivity

Syphilis test False positif serological test untuk sifilis yang juga
menjadi kriteria diagnostic ACR untuk SLE
 Pemeriksaan pelengkap yang tergantung pada riwayat pasien dan
pemeriksaan fisik

Liver function tests Mungkin sedikit meningkat SLE

Haemolysis work-up – Dilakukan jika kadar Hb rendah atau dicurigai

includes a reticulocyte hemolisis
count, lactate
dehydrogenase,
haptoglobin, blood
smear and a direct
Coombs test

Renal biopsy Dilakukan jika terdapat keterlibatan gangguan ginjal

Chest radiograph Dilakukan jika terdapat kecurigaan terdapat efusi

pericardial atau pleural, pericarditis, interstitial lung
disease dan edema paru.

Electrocardiogram Untuk membuktikan pericarditis atau efusi

pericardial

Echocardiography Untuk membuktikan efusi pericardial atau

pulmonary hypertesion

Tuberculin skin test Dapat digunakan pada pasien anak-anak untuk

screening TB

Ophthalmological Untuk membuktikan optic neuritis

examination

Lumbar puncture Untuk mengeksklusi infeksi dengan demam atau

tanda dan gejala neurologis.

Brain magnetic Untuk mengevaluasi CNS lupus white matter

resonance changes, vasculitis atau stroke
imaging/magnetic
resonance angiography

Skin biopsy Berguna dalam mendiagnosis pasien SLE pada

pasien dengan ruam kulit yang tidak wajar

CK Mungkin meningkat pada myositis

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan cSLE tergolong sulit dan sangat penting untuk melakukan rujukan
spesialis di bidangnya. Meskipun tidak ada obat tunggal untuk penyakit ini, tujuan
terapi pada semua tahap cSLE adalah untuk memaksimalkan efek terapeutik sambil
meminimalkan perjalanan penyakit dan efek samping terapi. Pengambilan
keputusan harus berdasarkan sistem organ yang terlibat dan tingkat keparahan
penyakit. Rekomendasi dapat dibuat untuk menawarkan manajemen yang paling
tepat kepada anak-anak kita.

Pendekatan dalam manajemen SLE dapat dianggap sebagai proses 6 langkah:

menggunakan tim multidisiplin (MDT), pengobatan induksi awal, maintenance
therapy, terapi adjuvant, mengelola flare penyakit, dan pemantauan penyakit. [8,18,19]

Tim multidisiplin

Semua anak dengan SLE harus dikelola di pusat spesialis pediatry, terutama dengan
akses ke rheumatologist anak, nefrologist anak dan staff pendukung yang memadai.
Tim multidisiplin sangat penting dalam penanganan kasus cSLE. Pasien harus
dinilai secara individual dan kebutuhan khusus mereka ditujukan pada tiap pasien.
SLE adalah kondisi seumur hidup dengan perjalanan kronis alami, dengan flare
penyakit dan akumulasi kerusakan organ. Mengantisipasi potensi masalah dan
perencanaan yang baik sebelumnya dapat membantu mengurangi dampak penyakit
pada pasien dan keluarga. Masa remaja adalah waktu yang berbahaya untuk semua
pasien dengan kondisi medis kronis, dan lupus yang tidak terkecuali. Ada banyak
potensi yang bisa memberatkan pada masa remaja, termasuk ketidakpatuhan,
penggunaan narkoba, masalah psikososial dan kehamilan, yang harus ditangani.
Proses transisi melalui masa remaja ke masa dewasa harus direncanakan dengan
hati-hati, dengan keterlibatan pasien, keluarga mereka dan tim multidisiplin.
Perawatan induksi awal

Pengobatan induksi sebaiknya hanya diberikan setelah berdiskusi dengan spesialis

anak, yang memiliki pengetahuan tentang cSLE. Pengobatan induksi biasanya
dilakukan pada 6 - 12 bulan pertama setelah diagnosis dengan berdasar pada
penggunaan terapi imunosupresif dosis tinggi untuk mencapai stabilisasi penyakit.
Saat ini pengobatan induksi dimulai dengan pemberian metilprednisolon intravena
(30 mg / kg per dosis untuk 3 hari), bersama dengan terapi imunosupresif dan
disease-modifying drugs. Penyapihan dosis kortikosteroid harus bertahap (tapering
off) dan diawasi secara hati-hati oleh tim yang berpengalaman. Meskipun
penggunaan kortikosteroid tetap merupakan lini pertama pengobatan, sebisa
mungkin dosis yang diberikan adalah dosis minimal mengingat efek samping obat
yang berat dan luas. Rejimen induksi bebas steroid sedang dikembangkan dan
menunjukkan beberapa perkembangan yang menjanjikan sebagai pilihan
pengobatan yang tepat, sambil mengurangi efek samping. [8,18,19] Efektivitas jangka
panjang telah ditunjukkan untuk rejimen berbasis siklofosfamid intravena (500 -
750 mg / m2 per bulan selama 6 bulan). Ini akan sangat berguna pada pasien dengan
vaskulitis neurologis, ginjal atau sistemik dan lebih tersedia di SA dibandingkan
dengan beberapa obat imunosupresif lainnya. [8,19] Mycophenolate mofetil (MMF)
adalah pilihan pengobatan alternatif dan uji coba terbaru telah menunjukkan
efektivitas yang serupa dengan siklofosfamid, terutama pada pasien dengan Lupus
Nefrosis (LN) sedang hingga berat, dengan profil toksisitas yang lebih baik. [8,19]
Azathioprine dan methotrexate adalah pilihan lain yang tersedia di SA. Kedua obat
tersebut diberikan dengan kortikosteroid pada pasien dengan penyakit ringan
hingga sedang. Azathioprine berguna dalam maintenance therapy untuk pasien
dengan LN dan dapat digunakan untuk menunda manifestasi klinis neuropsikiatri
dari SLE. Methotrexate telah terbukti menjadi agen yang efektif dalam
[19]
mengendalikan manifestasi klinis pada kulit dan sendi pada pasien. Biologics
product yang baru saat ini digunakan untuk pengobatan cSLE, tetapi tidak tersedia
di SA. [20] Belimumab adalah satu-satunya obat biologis yang terdaftar oleh Badan
Pengawasan Obat dan Makanan AS untuk digunakan dalam SLE. Belimumab
adalah antibodi monoklonal untuk the soluble human B lymphocyte stimulator
protein dan merupakan satu-satunya agen biologis yang menunjukkan efikasi pada
randomised controlled trials SLE pada pasien dewasa. Saat ini sedang dilakukan
penelitian yang melibatkan pasien anak terhadap efektifitas Belimumab Rituximab
saat ini digunakan secara off-label untuk pasien tertentu di sektor kesehatan
masyarakat SA. Ini umumnya digunakan untuk pasien dengan SLE, meskipun
pemberian dosis optimal dan indikasi perawatan masih belum pasti. [8,20] Meskipun
tidak rutin, pertukaran plasma dan terapi imunoglobulin intravena kadang-kadang
digunakan oleh dokter spesialis dengan pengalaman cSLE untuk indikasi spesifik.
. Indikasi utamanya adalah pada penyakit yang mengancam jiwa secara cepat, lupus
neuropsikiatrik yang refrakter terhadap pengobatan konvensional dan idiopatik
thrombocytopenic purpura. [19]

Maintenance Therapy

Terapi pemeliharaan yang sedang berlangsung biasanya dibarengi dengan dosis

penyapihan, kortikosteroid oral bersama dengan agen pengubah penyakit seperti
yang dibahas di atas. Cyclophosphamide, MMF, azathioprine dan rituximab
digunakan, tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan sistem yang terlibat.
Terapi pemeliharaan harus dilanjutkan selama beberapa tahun untuk mencapai
remisi penyakit yang sedang berlangsung dan mencegah toksisitas steroid. [8,18,19]

Adjuvant Therapy

Faktor kunci yang sering diabaikan dalam perawatan anak-anak dengan SLE adalah
pentingnya terapi adjuvan (Tabel 3).

Therapy Penjelasan

Antimalarials, e.g. hydroxychloroquine Salah satu perkembangan terbaru yang

penting dalam penatalaksanaan SLE
adalah semua pasien anak harus
diterapi dengan hydroxychloroquine.
Obat tersebut berperan dalam
modifikasi penyakit, menurunkan
penggunaan steroid dan menurunkan
risiko flare. Hydroxychloroquine juga
berkaitan dengan respon ginjal yang

NSAIDs
Skin protection
Vitamin and mineral supplementation,
especially vitamin D
Aspirin/anticoagulation
Angiotensin-converting enzyme
inhibitors
lebih tinggi dan relapse ginjal yang
lebih rendah
NSAID berperan dalam mengurangi
inflamasi dan memberikan efek
pereda nyeri terutama untuk pasien
dengan keterlibatan predominant
musculoskeletal. Oleh karena efek
sampingnya, pemberian NSAID perlu
mendapatkan pengawasan terutama
pada pasien anak dengan LN dimana
obat ini dapat menyebabkan
kekambuhan gangguan ginjal
Perlindungan kulit dari sinar matahari
dengan pakaian pelindung khusus dan
sunscreen sangat penting karena akan
mengurangi gejala dan kerusakan
kulit jangka panjang.
Vitamin D penting untuk kesehatan
pasien secara umum, terutama sangat
penting diberikan pada pasien dengan
fotosensitivitas. Vit. D harus diberikan
pada semua pasien anak dengan SLE
karena telah terbukti memiliki efek
immunomodulatory
Pasien SLE dengan antiphospholid
antibodies yang positif tapi tanpa
masalah thrombotic sebelumya harus
diberikan aspirin dosis rendah.
Pasien dengan definite
antiphospholipid syndrome dan
masalah thrombotic sebelumya
memerlukan therapy antikoagulan.
Digunakan utuk mengatasi hipertensi
dan proteinuria untuk mengurangi
risiko kerusakan organ yang lebih
jauh
 Vaccinations Vaksinasi rutin harus tetap diberikan
untuk menjaga pasien anak up to date
dengan imunisasinya meskipun perlu
diwaspadai dalam pemberian vaksin
hidup pada anak dengan kondisi
imunosuppressed. Infeksi merupakan
penyebab tersering kematian pasien
dengan lupus dan pneumococcal
infection merupakan infeksi yang
paling sering. Oleh Karena itu
vaksinasi pneumococcal dan annual
influenza harus tetap dilakukan.

ESRD Dialysis dan transplantasi ginjal

merupakan pilihan untuk pasien
dengan ESRD. Transplantasi ginjal
telah terbukti efektif pada anak dengan
LN. akan tetapi metode ini terhambat
akan masalah anggaran pada sistem
kesehatan.

Mengelola flare penyakit

Flare penyakit umum terjadi di cSLE. Mereka harus disaring dan dikelola secara
agresif sesuai dengan tingkat keparahan manifestasi klinis penyakit dan sistem
organ yang terlibat. Sangat penting untuk mengatasi kepatuhan, perubahan dalam
situasi sosial, serta kesejahteraan psikososial pasien dan keluarga. Dosis obat harus
ditinjau ulang dan mungkin perlu diubah sesuai dengan pertumbuhan anak.
Seringkali ada masalah dalam mengakses perawatan kesehatan dan pengobatan di
SA. Pasien SLE berada pada risiko infeksi yang meningkat - ini harus dicari secara
aktif untuk setiap pasien yang mengalami flare penyakit.

Pemantauan penyakit

Memutuskan apakah seorang anak dengan SLE memiliki tingkat aktivitas penyakit
yang lebih besar atau lebih kecil dan menentukan bagaimana menghindari
kerusakan penyakit sangat penting untuk manajemen pasien. Tidak mungkin
menggunakan satu tanda klinis atau nilai laboratorium untuk mengukur
perkembangan penyakit. Untuk membantu penilaian, indeks aktivitas penyakit dan
kerusakan telah dikembangkan untuk digunakan pada orang dewasa dengan SLE;
indeks yang sama sedang digunakan pada anak-anak. [14,22] Kerusakan akibat
penyakit dapat dievaluasi menggunakan Systemic Lupus Erythematosus Disease
Activity Index (SLEDAI) dan skor British Isles Lupus Assessment Group (BILAG).
[23,24]
Satu-satunya instrumen untuk mengukur kerusakan akibat penyakit (disease
damage) adalah Indeks Kerusakan SLICC / ACR, yang melihat kerusakan spesifik
penyakit dan non-penyakit tertentu dan mengkuantifikasi kerusakan kumulatif non-
reversibel yang telah terjadi sejak onset penyakit. [22]

Mortalitas

Dalam SLE, ada pola mortalitas bimodal, baik dari aktivitas penyakit awal atau dari
komplikasi yang berkaitan dengan penyakit itu sendiri atau terapi yang digunakan
dalam pengobatan penyakit [25]. Penyakit ginjal adalah salah satu faktor prognosis
[4].
yang buruk Perbaikan terbaru dalam diagnosis dini, pengenalan bentuk yang
lebih ringan dan peningkatan strategi manajemen berkontribusi dalam perbaikan
penanganan cSLE. Pada tahun 1981, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk
cSLE dilaporkan sebesar 82%, tetapi dalam beberapa penelitian yang lebih baru,
[13] [26]
angka ini telah meningkat menjadi 95%. Menurut Wadee et al probabilitas
kelangsungan hidup 5 tahun adalah antara 57% dan 72% pada dewasa di SA. Hal
ini dianggap karena pola penyakit yang secara inheren lebih agresif pada orang
Afrika berkulit hitam.

Manajemen SLE pada Ibu menyusui

Berdasarkan epidemiologi, Systemic lupus erythematosus (SLE) mengenai wanita

pada dekade kedua hingga keempat hidupnya; dengan demikian, masalah
reproduksi pada populasi pasien ini merupakan pertimbangan klinis yang penting.
Childhood-onset SLE dikenal lebih agresif dan menunjukkan prognosis yang lebih
buruk dibandingkan dengan SLE pada orang dewasa karena keterlibatan organ yang
lebih luas termasuk lupus nephritis dan lupus neuropsikiatrik, aktivitas penyakit
[27].
yang lebih tinggi, dan risiko kematian yang lebih tinggi Penggunaan
kortikosteroid, agen imunosupresif, dan siklofosfamid juga lebih tinggi pada
populasi pasien anak [28].

Masa kehamilan pada semua pasien anak adalah risiko tinggi, dengan risiko
kelahiran premature, BBLR, IUGR, dan kematian neonatal yang lebih tinggi
bahkan jika disesuaikan untuk status sosial ekonomi yang lebih rendah dan
[29,30].
penurunan akses ke perawatan pra-kelahiran Selain itu, hampir 75%
[31].
kehamilan pada wanita usia 15-19 tahun di AS tidak direncanakan Dengan
demikian, kehamilan pada pasien SLE pediatrik menyajikan masalah manajemen
klinis yang sulit karena kehamilan SLE lebih baik ketika direncanakan dan ketika
penyakit dalam remisi [32]. Salah satu masalah yang timbul adalah penggunaan obat
SLE yang dikonsumsi oleh ibu dan dapat berpengaruh pada kesehatan anak yang
ditransmisikan melalui plasenta atau ASI.

Prinsip Umum untuk Therapy SLE pada masa Laktasi

Selama menyusui, obat-obatan ditransfer ke ASI melalui difusi pasif dari area
konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah, dengan sangat sedikit obat yang secara
aktif diangkut ke ASI. Kebanyakan obat mencapai kadar puncak dalam ASI 1-2 jam
setelah konsumsi. Beberapa faktor meningkatkan jumlah obat dalam ASI, termasuk
pengikatan protein yang buruk, berat molekul yang lebih rendah, pKa lebih tinggi
(konstanta disosiasi asam logaritmik negatif), dan kelarutan lemak yang lebih besar.
Bioavailabilitas oral suatu obat melalui saluran pencernaan bayi seringkali rendah.
Namun, mengingat metabolisme hati yang belum matang, waktu paruh beberapa
obat mungkin lebih lama dalam sirkulasi neonatal dibandingkan dengan ibu, yang
dapat menyebabkan akumulasi obat [33, 34].

Jenis therapy

Tabel 1 merangkum rekomendasi untuk pengobatan pada kehamilan dan menyusui

pada pasien dengan SLE.

Obat Keterangan
Obat Anti- Karena NSAID sangat terikat dengan protein dan memiliki
inflamasi kelarutan lemak rendah, sedikit yang ditransfer ke ASI. Tidak
Nonsteroid ada ibuprofen yang ditemukan dalam ASI pada dosis ibu
(NSAID) [35]
(400 mg setiap 6 jam) . Demikian pula, dosis minimal
ditemukan dalam ASI wanita setelah konsumsi indometasin
300 mg [34], diklofenak 150 mg [36], naproxen 375 mg [37], dan
[38]
piroksikam 375 mg . Secara keseluruhan, NSAID aman
dengan laktasi, dengan ibuprofen kemungkinan menjadi agen
pilihan yang diberikan waktu paruh yang singkat.

Aspirin Aspirin kompatibel dengan menyusui pada dosis rendah.

Dalam satu penelitian kecil pada wanita yang mengonsumsi
81 atau 325 mg setiap hari, asam asetilsalisilat berada di
bawah batas deteksi dalam ASI dan dosis bayi relatif untuk
asam salisilat adalah 0,4 dan 0,45% [39]. Namun, aspirin dosis
tinggi telah dilaporkan menyebabkan efek samping pada bayi
yang disusui, seperti kasus 16 hari, yang mengembangkan
asidosis metabolik dengan asupan ibu 3,9 g aspirin setiap hari
[40]
.

Kortikosteroid Prednison dan prednisolon diekskresikan dalam ASI, dan

ratio susu / serum ibu meningkat seiring dengan peningkatan
dosis, tetapi kadar dalam ASI masih minim. Setelah
prednisolon 50 mg, rata-rata 0,025% dosis ditemukan dalam
ASI; bahkan setelah pemberian prednisolon 80 mg, tingkat
minimal ditemukan dalam ASI, terutama 4 jam setelah dosis
[41-43]
. Dengan 1000 mg pulses methylprednisolone, obat
dalam kadar rendah ditemukan dalam ASI dengan dosis bayi
relatif 1,45, 1,35, dan 1,15% untuk hari 1, 2, dan 3, dan
perkiraan paparan bayi sebesar 0,207, 0,194, dan 0,164 mg /
[44]
kg / hari, masing-masing . Sementara paparan dalam ASI
rendah bahkan dengan dosis metilprednisolon, kadar tertinggi
 ditemukan pada 2-4 jam pertama setelah pemberian. Ketika
menggunakan dosis lebih dari 20 mg prednison perhari atau
dengan terapi IV pulse, dianjurkan agar menunda menyusui
untuk 4 jam pertama setelah pemberian.

Anti-Malaria Hydroxychloroquine dan chloroquine dianggap kompatibel

dengan laktasi, dengan tingkat minimal yang ditemukan
dalam ASI [45,46].

Azathioprine Meskipun penelitiannya masih jarang, beberapa penelitian

menunjukkan bahwa azathioprine kemungkinan aman untuk
menyusui, dengan sedikit metabolit yang ditemukan dalam
ASI [47] dan tidak ada metabolit yang ditemukan dalam serum
neonatus dengan ibu yang mendapat therapy azathioprine [48].
Konsentrasi yang diukur dari 6-meraptopurine yang dicerna
oleh bayi dari ibu menyusui dengan terapi azathioprine adalah
<0,008 mg / kg berat badan / 24 jam, dan sebagian besar
diekskresikan dalam 4 jam pertama setelah konsumsi obat [49].

Cyclosporine Siklosporin dirasakan kompatibel dengan menyusui, dengan

sedikit terdeteksi dalam ASI [50].

Tacrolimus Tingkat tacrolimus yang dapat diabaikan telah terdeteksi

dalam ASI <0,5% dosis ibu dan dianggap kompatibel dengan
menyusui.

Mycophenolic Tidak ada data pada manusia mengenai pemberian ASI dan
Acid (MPA) MPA, tetapi data hewan menunjukkan itu masuk ke ASI [51].
Mengingat kurangnya data keamanan selama menyusui,
penggunaanya sebaiknya dihindari.

Methotrexate Sementara metotreksat tidak diekskresikan tinggi dalam ASI

[52]
, tidak ada penelitian tentang efek jangka panjangnya saat
menyusui dan diberi perhatian yang mungkin dipertahankan
 dalam jaringan manusia seperti sel gastrointestinal dan
ovarium neonatal, sebaiknya dihindari selama laktasi [53].

Cyclophospham Cyclophosphamide ditemukan dalam ASI dan telah dikaitkan

ide dengan cytopenias pada bayi[54]. Harus dihindari selama
menyusui.

Imunoglobulin IVIG menyilang ke dalam ASI dan masih tergolong aman [55]
Intravena (IVIG)

Rituximab Meskipun IgG1 diperkirakan tidak akan ditransfer ke ASI

[56]
pada konsentrasi tinggi, atau diserap oleh usus bayi ,
pernah ada satu laporan tingkat minimal rituximab yang
terdeteksi dalam ASI [57].

Belimumab Pada dosis 150 mg / kg, dosis kecil belimumab terdeteksi

[58]
dalam ASI . Saat ini direkomendasikan bahwa obat ini
dihentikan 4 bulan sebelum konsepsi.
 Daftar Pustaka

1. Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley L.Textbook of Pediatric

Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2011:315-318.
2. Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Epidemiology of systemic lupus
erythematosus: A comparison of worldwide disease burden. Lupus
2006;15:308-318. [http://dx.doi.org/10.1191/0961203306lu2305xx]
3. Pons-Estel GJ, Alarcón GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS.
Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus
erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2010;39:257-268. [http://dx.doi.
org/10.1016/j.seminarthrit.2008.10.007]
4. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al., and the European Working
Party on Systemic Lupus Erythematosus. Systemic lupus erythematosus:
Clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of
1000 patients. Medicine 1993;72:113-124.
5. Hiraki LT, Benseler SM, Tyrell PN, Harvey E, Hebert D, Silverman E.
Ethnic differences in pediatric systemic lupus erythematosus. J Rheumatol
2009;36:2539-2546. [http://dx.doi.org/10.3899/jrheum.081141]
6. Khuffash FA, Majeed HA, Lubani MM, Najdi KN, Gunawardana SS,
Bushnaq R. Epidemiology of juvenile chronic arthritis and other
connective tissue diseases among children in Kuwait. Ann Trop Paediatr
1990;10:255-259.
7. Tiffin N, Hodkinson B, Okpechi I. Lupus in Africa: Can we dispel the
myths and face the challenges? Lupus [Epub 30 October 2013]
[http://dx.doi.org/10.1177/0961203313509296]
8. Midgley A, Watson L, Beresford MW. New insights into the pathogenesis
and management of lupus in children. Arch Dis Child 2014;99:563-567.
[http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2013-304397]
9. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised
criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum 1997;40:1725. [http://dx.doi.org/10.1002/art.1780400928]
10. Petri M, Orbai A-M, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the
systemic lupus international collaborating clinics classification criteria
for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64:2677-2686.
[http://dx.doi.org/10.1002/art.34473]
11. Faller G, Thomson PD, Kala UK, Hahn D. Demographics and presenting
clinical features of childhood systemic lupus erythematosus. S Afr Med J
2005;95:424-427.
12. Lewandowski L, Schanberg L, Thielman N, Scott C. PULSE – Pediatric
Update on Lupus in South Africa: Epidemiology and Management. American
College of Rheumatology meeting, November 2014, Boston, MA, USA.
13. Gonzalez B, Hernandez P, Olguin H, et al. Changes in the survival of
patients with systemic lupus erythematosus in childhood: 30 years
experience in Chile. Lupus 2005;14:918-923.
[http://dx.doi.org/10.1191/0961203303lu2183xx]
14. Hiraki LT, Benseler SM, Tyrrell PN, Hebert D, Harvey E, Silverman ED.
Clinical and laboratory characteristics and long-term outcome of pediatric
 systemic lupus erythematosus: A longitudinal study. J Pediatr
2008;152:550-556. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2007.09.019]
15. Cozzani E, Drosera M, Gasparini G, Parodi A. Serology of lupus
erythematosus: Correlation between immunopathological features and
clinical aspects. Autoimmune Dis 2014;2014:321359.
[http://dx.doi.org/10.1155/2014/321359] [Epub 6 February 2014]
16. Yaniv G, Twig G, Shor DB, et al. A volcanic explosion of
autoantibodies in systemic lupus erythematosus: A diversity of 180
different antibodies found in SLE patients. Autoimmun Rev 2015;14:75-79.
[http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.10.003]
17. Lewandowski LB, Scott C. Apartheid and healthcare access for paediatric
systemic lupus erythematosus patients in South Africa. S Afr J Child Health
2015;9:36-37. [http://dx.doi.org/10.7196/sajch.869]
18. Bertsias G, Ioannidis JPA, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the
management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008;67: 195-205.
[http://dx.doi.org/10.1136/ard.2007.070367]
19. Arici ZS, Batu ED, Ozen S. Reviewing the recommendations for lupus in
children. Curr Rheumatol Rep 2015;17(3):17.
[http://dx.doi.org/10.1007/s11926-014-0489-5]
20. Tarr G, Hodkinson B, Reuter H. Superheroes in autoimmune warfare:
Biologic therapies in current South African practice. S Afr Med J
2014;104:787-791. [http://dx.doi.org/10.7196/SAMJ.8947]
21. Heijstek MW, de Bruin LMO, Bijl M, et al. EULAR recommendations for
vaccination in paediatric patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis
2011;70:1704-1712. [http://dx.doi.org/10.1136/ard.2011.150193]
22. Gladman DD, Ginzler E, Goldsmith C, et al. The development and initial
validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for systemic
lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1996;39:363-369.
[http://dx.doi.org/10.1002/art.1780390303]
23. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D, Chang CH. Derivation
of the SLEDAI: A disease activity index for lupus patients. Arthritis Rheum
1992;35:630-640. [http://dx.doi.org/10.1002/art.1780350606]
24. Brunner HI, Feldman BM, Bombardier C, Silverman ED. Sensitivity
of the Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, British Isles
Lupus Assessment Group Index, and Systemic Lupus Activity Measure in
the evaluation of clinical change in childhood onset systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum 1999;42:1354-1360.
[http://dx.doi.org/10.1002/1529-0131(199907)42:7]
25. Urowitz MB, Bookman AA, Koehler BE, Gordon D, Smythe HA, Ogryzlo
MA. The bimodal pattern of systemic lupus erythematosus. Am J Med
1976;60:221-225. [http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(76)90431-9]
26. Wadee S, Tikly M, Hopley M. Causes and predictors of death in South
Africans with systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2007;46:1487-
1491. [http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/kem180]
27. Mina R, Brunner HI. Pediatric lupus: are there differences in
presentation, genetics, response to therapy, and damage accrual compared
with adult lupus? Rheum Dis Clin North Am.
2010;36(1):53–80, vii–viii.
28. Tucker LB, Uribe AG, Fernandez M, et al. Adolescent onset of lupus
results in more aggressive disease and worse out- comes: results of a
nested matched case–control study within LUMINA, a multiethnic US
cohort (LUMINA LVII). Lupus.
2008;17(4):314–22.
29. Malabarey OT, Balayla J, Klam SL, Shrim A, Abenhaim HA.
Pregnancies in young adolescent mothers: a population- based study on 37
million births. J Pediatr Adolesc Gynecol.
2012;25(2):98–102.
30. Chen XK, Wen SW, Fleming N, Demissie K, Rhoads GG, Walker M.
Teenage pregnancy and adverse birth outcomes: a large population based
retrospective cohort study. Int J Epidemiol.
2007;36(2):368–73.
31. Finer LB, Zolna MR. Declines in unintended pregnancy in the United
States, 2008–2011. N Engl J Med. 2016;374(9):843–52.
32. Clark CA, Spitzer KA, Nadler JN, Laskin CA. Preterm deliver- ies in
women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol.
2003;30(10):2127–32.
33. 19. Henderson E, Mackillop L. Prescribing in pregnancy and during breast
feeding: using principles in clinical practice. Postgrad Med J.
1027;2011(87):349–54.
34. Rowe H, Baker T, Hale TW. Maternal medication, drug use, and
breastfeeding. Pediatr Clin N Am. 2013;60(1):275–94.
35. Townsend RJ, Benedetti TJ, Er ickson SH, et al. Excre- tion of
ibuprofen into breast milk. Am J Obstet Gynecol.
1984;149(2):184–6.
36. Lebedevs TH, Wojnar-Hor ton RE, Yapp P, et al. Excre- tion of
indomethacin in breast milk. Br J Clin Pharmacol.
1991;32(6):751–4.
Voltaren package insert.
37. Jamali F, Stevens DR. Naproxen excretion in milk and its uptake by the
infant. Drug Intell Clin Pharm. 1983;17(12):910–1.
38. Ostensen M, Matheson I, Laufen H. Piroxicam in breast milk after long-term
treatment. Eur J Clin Pharmacol. 1988;35(5):567–9.
39. Datta P, Rewers-Felkins K, Kallem RR, Baker T, Hale TW. Transfer of
low dose aspirin into human milk. J Hum Lancet.
2017;33(2):296–9.
40. Clark JH, Wilson WG. A 16-day-old breast-fed infant with metabolic
acidosis caused by salicylate. Clin Pediatr (Phila).1981;20(1):53–4.
41. Katz FH, Duncan BR. Letter: entry of prednisone into human milk. N Engl
J Med. 1975;293(22):1154.
42. Greenberger PA, Odeh YK, Frederiksen MC, Atkinson AJ Jr.
Pharmacokinetics of prednisolone transfer to breast milk. Clin Pharmacol
Ther. 1993;53(3):324–8.
43. Ost L, Wettrell G, Bjorkhem I, Rane A. Prednisolone excretion in human
milk. J Pediatr. 1985;106(6):1008–11.
44. Cooper SD, Felkins K, Baker TE, Hale TW. Transfer of methyl- prednisolone
into breast milk in a mother with multiple sclerosis. J Hum Lancet.
2015;31(2):237–9.
45. Law I, Ilett KF, Hackett LP, et al. Transfer of chloroquine and
desethylchloroquine across the placenta and into milk in Mela- nesian
mothers. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(5):674–9
46. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Huong DL, Lechat P, Piette JC. Safety
of hydroxychloroquine in pregnant patients with con- nective tissue diseases.
Review of the literature. Autoimmun Rev.2005;4(2):111–5.
47. Sau A, Clarke S, Bass J, Kaiser A, Marinaki A, Nelson- Piercy C.
Azathioprine and breastfeeding: is it safe? BJOG.
2007;114(4):498–501.
48. Gardiner SJ, Gearry RB, Roberts RL, Zhang M, Barclay ML, Begg EJ.
Exposure to thiopurine drugs through breast milk is low based on
metabolite concentrations in mother-infant pairs. Br J Clin Pharmacol.
2006;62(4):453–6.
49. Christensen LA, Dahlerup JF, Nielsen MJ, Fallingborg JF, Schmiegelow
K. Azathioprine treatment during lactation. Ali- ment Pharmacol Ther.
2008;28(10):1209–13.
50. Moretti ME, Sgro M, Johnson DW, et al. Cyclosporine excretion into breast
milk. Transplantation. 2003;75(12):2144–6.
51. Coscia LA, Armenti DP, King RW, Sifontis NM, Constantinescu S, Moritz
MJ. Update on the teratogenicity of maternal mycophe- nolate mofetil. J
Pediatr Genet. 2015;4(2):42–55.
52. Thorne JC, Nadarajah T, Moretti M, Ito S. Methotrexate use in a
breastfeeding patient with rheumatoid arthritis. J Rheumatol.
53. 2014;41(11):2332.American Academy of Pediatrics Committee on Drugs.
Trans- fer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics.
2001;108(3):776–89.
54. Durodola JI. Administration of cyclophosphamide during late pregnancy
and early lactation: a case report. J Natl Med Assoc.1979;71(2):165–6.
55. Palmeira P, Costa-Carvalho BT, Arslanian C, Pontes GN, Nagao AT,
Carneiro-Sampaio MM. Transfer of antibodies across the placenta and in
breast milk from mothers on intravenous immu- noglobulin. Pediatr
Allergy Immunol. 2009;20(6):528–35.
56. Gasparoni A, Avanzini A, Ravagni Probizer F, Chirico G, Ron- dini G,
Severi F. IgG subclasses compared in maternal and cord serum and breast
milk. Arch Dis Child. 1992;67((Spec No1)):41–3.
57. Bragnes Y, Boshuizen R, de Vries A, Lexberg A, Ostensen M.Low level
of Rituximab in human breast milk in a patient treated during lactation.
Rheumatology (Oxford). 2017;56(6):1047–8.
58. Auyeung-Kim DJ, Devalaraja MN, Migone TS, Cai W, Chellman GJ.
Developmental and peri-postnatal study in cynomolgus mon- keys with
belimumab, a monoclonal antibody directed against B-lymphocyte
stimulator. Reprod Toxicol. 2009;28(4):443–55.