YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN (YP3) AL HUSNA

SD ISLAM TERPADU AL HUSNA PELEMKEREP

Nomor : 421.2/00460
Alamat : Gg Gapura Al Husna (Timur Polsek Mayong) Pelemkerep 02/03 Mayong Jepara Jawa Tengah
59465 (0291) 331 2829 – 081 326 181910 website. alhusnajeparaindonesia.Blogspot.com
e-Mail/alhusna.sdit@yahoo.com – facebook.com/sditalhusna jepara

No. Pendaftar :
FORMULIR PESERTA DIDIK T.A 2018/2019
I. IDENTITAS SISWA
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
c. Jenis Kelamin : L/P
d. NIS/NISN : /
e. NIK :
f. Tempat, Tgl Lahir :
g. Agama : I s l a m
h. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA/Keturunan
i. Jumlah Saudara : Kandung Tiri Angkat
Anak ke :
J. Keadaan Jasmani : Tinggi Badan cm Berat Badan kg
II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
a. Nama Ayah : Th. Lahir
Pendidikan : 1. Tdk Sklh 2. Putus SD 3. SD sdrjt 4. SMP sdjt 5. SMA sdjt 3. D1,2,3 3. D4/S1,2,3
Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan : 1. < 1.000.000 2. 1.000.000 - 2.000.000 3. > 2.000.000
b. Nama Ibu : Th. Lahir
Pendidikan : 1. Tdk Sklh 2. Putus SD 3. SD sdrjt 4. SMP sdjt 5. SMA sdjt 3. D1,2,3 3. D4/S1,2,3
Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan : 1. < 1.000.000 2. 1.000.000 - 2.000.000 3. > 2.000.000
c. Nama Wali : Th. Lahir
Pendidikan : 1. Tdk Sklh 2. Putus SD 3. SD sdrjt 4. SMP sdjt 5. SMA sdjt 3. D1,2,3 3. D4/S1,2,3
Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan : 1. < 1.000.000 2. 1.000.000 - 2.000.000 3. > 2.000.000
III. IDENTITAS DOMISILI
a. Tempat/Jenis Tinggal : 1. Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kost 4. Asrama 5. Lainnya
b. Alamat :
Dukuh : RT RW
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
c. No. Telp / HP :
IV. LAIN-LAIN (wajib diisi)
a. Jarak ke Sekolah : 1. < 1 km 2. > 1 km, sebutkan km
b. Alat Transportasi : 1. Jl Kaki 2. Sepeda 3. Spd Mtr 4. Mobil 5. Ojek/Angkot 5. Lainnya
c. Email Pribadi :
d. Penerima KPS/BLSM : ya tidak No. KPS :
Mayong, ..... .............................. 2018
Tertanda

NB: Semua Jenis Identitas Di Atas Wajib Di Isi ( .............................................................................. )

Guna Kelengkapan Data Dapodik Wali Siswa/wi