PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

KECAMATAN MAGEPANDA

DESA DONE

JALAN..........NO...........TLP.NO..........................

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : BU. 094 / / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah : Polikarpus Vianey

2. Nama Pegawai Yang Diperintah : Sisilia Sona
3. a. Pangkat Dan Golongan Menurut
Pp. No.6 Tahun 1997 :
b. Jabatan : Sekretaris BPD Desa Done
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Kegiatan PRAMUSREMBANGCAM
5. Alat Angkut Yang Digunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Keberangkatan : Desa Done
b. Tempat Tujuan : Kantor Camat Magepanda
7. a. Lamanya perjalanan : 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Keberangkatan : 29 Februari 2017
c. Tanggal Harus Kembali : 29 Februari 2017
8. Pembebanan Anggaran : ADD Desa Done Tahun 2017
a. Instansi : Kantor Desa Done
b. Kode Rekening :-
9. Keterangan Lain – Lain :-

Dikeluarkan di : Magepanda
Pada Tanggal : 29 Februari 2017
Kepala Desa Done

= POLIKARPUS VIANEY=
Nip. 19660829 200801 1 003
 SPPD NO :
Berangkat Dari : Desa Done
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 29 Februari 2017
Ke : Kantor Camat Magepanda

1. Tiba Di : Magepanda Berangkat Dari : Magepanda

Pada Tanggal : 29 Februari 2017 Pada Tanggal : 29 Februari 2017
Kepala : Kepala :

2. Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :
3. Tiba Di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
4. Tiba di : Desa Done
Pada Tanggal : 29 Februari 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut benar.
Dilakukan atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang singkat.

Kepala Desa Done

( POLIKARPUS VIANEY )
Nip. 19660829 200801 1 003
5. CATATAN LAIN – LAIN
6. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendahara bertanggungjawab
berdasarkan peraturan–peraturan keuangan negara apabila rugi akibat kesalahan,kealpaannya.