ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Menurut Nugroho (2000) :
1. Temperatur
- Mungkin serendah 95ºF (hipotermi) ± 35ºC
- Lebih teliti diperiksa di sublingual
2. Pulse (denyut nadi)
- Kecepatan, irama, volume
- Apikal, radial, pedal
3. Respirasi (pernafasan)
- Kecepatan, irama, kedalaman
- Tidak teraturnya pernafasan
4. Tekanan darah
- Saat baring, duduk, berdiri
- Hipotensi akibat posisi tubuh
5. Berat badan perlahan-lahan hilang pada tahun-tahun terakhir
6. Tingkat orientasi
7. Memory (ingatan)
8. Pola tidur
9. Penyesuaian psikososial
10. Sistem persyarafan
a. Kesimetrisan raut wajah
b. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
- Tidak semua orang menjadi snile
- Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah
c. Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak
d. Pupil : kesamaan, dilatasi
e. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :
- Jangan dites di depan jendela
- Pergunakan tangan atau gambar
- Cek kondisi kacamata
f. Sensory deprivation (gangguan sensorik)
g. Ketajaman pendengaran
- Apakah menggunakan alat bantu dengar
- Tinutis
- Serumen telinga bagian luar, jangan dibersihkan
 h. Adanya rasa sakit atau nyeri
11. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan
b. Auskultasi denyut nadi apikal
c. Periksa adanya pembengkakan vena jugularis
d. Pusing
e. Sakit
f. Edema
12. Sistem gastrointestinal
a. Status gizi
b. Pemasukan diet
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual dan muntah
d. Mengunyah dan menelan
e. Keadaan gigi, rahang dan rongga mulut
f. Auskultasi bising usus
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
h. Apakah ada konstipasi (sembelit) diare adan inkondinensia alui
13. Sitem genitourinarius
a. Warna dan bau urine
b. Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)
c. Frekuensi, tekanan atau desakan
d. Pemasukan dan pengeluaran cairan
e. Disuria
f. Seksualitas
- Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks
- Adanya kecacatan sosial yang mengarah keaktivitas seksual
14. Sistem kulit
a. Kulit
- Temperatur, tingkat kelembaban
- Keutuhan luka, luka bakar, robekan
- Turgor (kekenyalan kulit)
- Perubahan pigmen
b. Adanya jaringan parut
c. Keadaan kuku
d. Keadaan rambut
e. Adanya gangguan-gangguan umum
 15. Sistem mukuloskeletal
a. Kontraktur
- Atrofi otot
- Mengecilkan tendo
- Ketidakadekuatannya gerakan sendi
b. Tingkat mobilitas
- Ambulasi dengan atau tanpa bantuan/peralatan
- Keterbatasan gerak
- Kekuatan otot
- Kemampuan melangkah atau berjalan
c. Gerakan sendi
d. Paralisis
e. Kifosis
16. Psikososial
a. Menunjukkan tanda-tanda meningkatkannya ketergantungan
b. Fokus-fokus pada diri bertambah
c. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian
d. Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang yang berlebihan
B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi serta Rasional
1. Diagnosa : Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan bronkospasme,
peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental
(Doenges, 1999)
Intervensi Rasional
1. Auskultasi bunyi napas 1. Beberapa derajat spasme bronkus
Catat adanya bunyi napas, misal : terjadi dengan obstruksi jalan
mengi, krekels, ronchi napas dan dapat tak dimanifestasi-
kan adanya bunyi napas
adventisius, misal : penyebaran
krekels basah (bronkhitis), bunyi
napas redup dengan ekspirasi
mengi (emfisema) atau tidak
adanya bunyi napas (asma berat)
2. Kaji/pantau frekuensi pernapasan. 2. Takipnea biasanya ada pada
Catat rasio inspirasi/ekspirasi beberapa derajat dan dapat
ditemukan pada penerimaan atau
selama stres/adanya proses infeksi
akut
3. Catat adanya/derajat dispnea, misal : 3. Disfungsi pernapasan adalah
keluhan “lapar udara”, gelisah, variabel yang tergantung pada
 Intervensi
ansietas, distres pernapasan,
penggunaan otot bantu
4. Kaji pasien untuk posisi yang
nyaman, misal : peninggian kepala
tempat tidur, duduk pada sandaran
tempat tidur
5. Pertahankan polusi lingkungan
minimum, misal : debu, asap dan
bulu bantal yang berhubungan
dengan kondisi individu
6. Dorong/bantu latihan napas
abdomen/bibir
7. Kolaborasi dalam pemberian obat,
misal
- Bronkodilator : Biagonis,
epinefrin
- Xantin : aminofilin, oxtrifilin
2. Diagnosa : Pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan
napas oleh sekresi, spasme bronkus, jebakan udara) (Doenges, 1999)
Intervensi
1. Kaji frekuensi kedalaman
pernapasan. Catat penggunaan otot
aksesori, napas bibir,
ketidakmampuan
bicara/berbincang
2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
pasien untuk memilih posisi yang
mudah untuk bernapas. Dorong
napas dalam perlahan atau napas
bibir sesuai kebutuhan/ toleransi
individu
3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan
warna membran mukosa
4. Dorong mengeluarkan sputum :
penghisapan bila diindikasikan
Rasional
tahap proses kronis selain proses
akut yang menimbulkan perawatan
di rumah sakit, misal : infeksi,
reaksi alergi
4. Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi pernapasan
dengan menggunakan gravitasi
5. Pencetus tipe reaksi alergi
pernapasan yang dapat mentriger
episode akut
6. Memberikan pasien beberapa cara
untuk mengatasi dan mengontrol
dispnea dan menurunkan jebakan
udara
7. Merilekskan otot halus dan
menurunkan kongesti lokal,
menurunkan spasme jalan napas,
mengi dan produksi mukosa. Obat-
obatan mungkin per oral, injeksi,
inhalasi
Rasional
1. Berguna dalam evaluasi derajat
distres pernapasan dan/atau
kronisnya proses penyakit
dengan posisi duduk tinggi dan
latihan napas untuk menurunkan
kolaps jalan napas, dispnea dan
kerja napas
3. Sianosis mungkin perifer (terlihat
pada kuku) atau sentral (terlihat
sekitar bibir/daun telinga). Keabu-
abuan dan sianosis sentral
mengindikasi beratnya hipsemia.
4. kental, tebal dan banyaknya sekresi
adalah sumber utama gangguan
pertukaran gas pada jalan napas
 Intervensi Rasional
kecil. Penghisapan dibutuhkan bila
batuk tak efektif.
5. Awasi tingkat kesadaran/status 5. Gelisah dan ansietas adalah
mental, selidiki adanya perubahan manifestasi umum pada hipoksia.
GDA memburuk disertai bingung/
somnolen menunjukkan disfungsi
sentral yang berhubungan dengan
hipoksemia
3. Diagnosa : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
mual/muntah. (Doenges, 1999)
Intervensi Rasional
1. Kaji kebiasaan diet, masukan 1. Pasien distres pwernapasan akut
makanan saat ini. Catat derajat sering anoreksia karena dispnea,
kesulitan makan. Evaluasi BB dan produksi sputum dan obat
ukuran tubuh.
2. Auskultasi bunyi usus 2. Penurunan/hipoaktif bising usus
menunjukkan penurunan motilitas
gaster dan konstipasi (komplikasi
umum) yang berhubungan dengan
pembatasan masukan cairan,
pilihan makanan buruk, penurunan
aktivitas dan hipoksemia.
3. Berikan perawatan oral sering, 3. Rasa tidak enak, bau dan
buang sekret, berikan wadah penampilan adalah pencegahan
khusus untuk sekali pakai dan tisu. utama terhadap nafsu makan dan
dapat membuat mual dan muntah
dengan peningkatan kesulitan
napas.
4. Hindari makanan penghasil gas dan 4. Dapat menghasilkan distensi
minuman karbonat. abdomen yang mengganggu napas
abdomen dan gerakan diafragma
dan dapat meningkatkan dispnea.
5. Hindari makanan yang sangat panas 5. Suhu ekstrem dapat
atau dingin. mencetuskan/meningkatkan
spasme batuk.
4. Diagnosa : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan utama. (Doenges, 1999)
Intervensi Rasional
1. Awasi suhu 1. Demam dapat terjadi karena infeksi/
dehidrasi
2. Kaji pentingnya latihan napas, batuk 2. Aktivitas ini meningkatkan
efektif, perubahan posisi sering mobilisasi dan pengeluaran sekret
dan masukan cairan adekuat. untuk menurunkan risiko
terjadinya infeksi paru.
 Intervensi Rasional
3. Observasi warna, karakter, bau 3. Sekret berbau, kuning atau
sputum. kehijauan menunjukkan adanya
infeksi paru.
4. Dorong keseimbangan antara 4. Menurunkan konsumsi/kebutuhan
aktivitas dan istirahat. keseimbangan oksigen dan
memperbaiki pertahanan pasien
terhadap infeksi, meningkatkan
penyembuhan.
5. Diagnosa : Kurang pengetahuan tentang kondisi berhubungan dengan kurang informasi
(Doenges, 1999)
Intervensi Rasional
1. Jelaskan/kuatkan penjelasan proses 1. Menurunkan ansietas dan dapat
penyakit individu. Dorong pasien/ menimbulkan perbaikan partisipasi
orang terdekat untuk menanyakan pada rencana pengobatan.
pertanyaan.
2. Instruksikan/kuatkan rasional untuk 2. Napas bibir dan abdominal/
latihan napas, batuk efektif dan diafragmatik menguatkan otot
latihan kondisi umum. pernapasan, membantu
meminimalkan kolaps jalan napas
kecil dan memberikan individu arti
untuk mengontrol dispnea.
3. Diskusikan obat pernapasan, efek 3. Pasien sering mendapat obat
samping dan reaksi yang tidak pernapasan banyak sekaligus yang
diinginkan. mempunyai efek samping hampir
sama dan potensial interaksi obat.
4. Tunjukkan teknik penggunaan dosis 4. Pemberian yang tepat obat
inhaler (matered dose meningkatkan penggunaan dan
inhaler/MDI) seperti bagaimana keefektifan.
memegang, interval semprotan 2-5
menit, bersihkan inhaler.
5. Sistem alat ukur mencatat obat 5. Menurunkan risiko penggunaan tak
intermiten/penggunaan inhaler. tepat/kelebihan dosis dari obat
kalau perlu, khususnya selama
eksaserbasi akut, bila kognitif
terganggu.