NEGERI : NEGERI SEMBILAN (PTNS : 2/96-3)

DAERAH : ……………………………….. No. Daftar

(Borang 1 Jadual Pertama)

PERMOHONAN TANAH KERAJAAN

Tarikh Terima / /

--------------------------------------------------------------------
Pentadbir Tanah

Tarikh Daftar / /

Panduan Mengisi Borang

1. Ditulis atau ditaip dengan HURUF BESAR.
2. Gunakan pen dakwat HITAM.
3. Tandakan X dipetak berkenaan.
4. Gunakan kod yang sesuai di petak tertentu.
5. Sertakan resit pembelian pelan dan pendaftaran
permohonan.
6. Pastikan borang ditandatangani.

SILA SERTAKAN SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON*

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
1.Nama / Syarikat / Pertubuhan *

2. Bangsa / Keturunan / Taraf Syarikat *

Melayu Lain-Lain Bumiputra Bukan Bumiputra

3. Alamat Tetap

Poskod Bandar

Negeri

* Potong mana yang tidak berkenaan.

1
4. Alamat Surat Menyurat (Jika Ada)

Poskod Bandar

Negeri

5. Pekerjaan

6. Alamat Majikan

Poskod Bandar

Negeri

7. No. Telefon -

No. Faxsimili -

8. Umur Tahun 9. Tarikh Lahir

10. Tempat Lahir

11. No. Kad Pengenalan

KPT - -

Lama Warna

Tentera / Polis *

2
12. Jantina : Lelaki Perempuan

13. Taraf Perkahwinan :

Belum Kawin Berkahwin Janda Duda

14. Kewarganegaraan Warganegara Bukan Warganegara

15. No. Pendaftaran Syarikat

-

16. Pendapatan Sebulan RM 17. Tanggungan Orang

18. Modal Berbayar RM

B. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIMILIKI OLEH PEMOHON

Jenis Hakmilik No. Hakmilik No. Lot / PT* Kelulusan Daerah Mkm/Pkn/Bdr* Kegunaan

C. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1. Nama

2. Tempat Lahir

3. No. Kad Pengenalan :

KPT - -

Lama Warna

Tentera / Polis *

* Potong mana yang tidak berkenaan.

3
4. Kewarganegaraan Warganegara Bukan Warganegara
5. Pekerjaan

6. Alamat Majikan

Poskod Bandar

Negeri

7. Umur 8. Tarikh Lahir - -

9. Pendapatan Sebulan : RM

10. Tanggungan Orang

D. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIMILIKI OLEH SUAMI / ISTERI

Jenis Hakmilik No. Hakmilik No. Lot / PT* Kelulusan Daerah Mkm/Pkn/Bdr* Kegunaan

E. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIPOHON

1. Daerah 2. Mukim / Pekan / Bandar *

3. Tempat

4. Keluasan 5. No. Lot (Jika Ada)

Hektar

atau

Meter Persegi

4
6. Tujuan Permohonan :-

PERUSAHAAN PERTANIAN BANGUNAN

Bengkel Kenderaan Dusun Kediaman
Kilang Batu Bata Getah Perniagaan
Kilang Papan Kelapa Sawit Pejabat
Kolam Buangan Toksik Kayu Jati Pendidikan
Lain-Lain Lain-Lain Lain-Lain
Sila Nyatakan Sila Nyatakan Sila Nyatakan
………………………….. ………………………….. …………………………..

F. LOKASI TANH YANG DIPOHON

Pelan tanah yang berkenaan.

DAERAH : JEMPOL

MUKIM / PEKAN / BANDAR :-

Luas :

Tempat :

Syit :

5
G. AKUAN PEMOHON

Saya / Kami *

No. Kad Pengenalan :

KPT - -

Lama Warna

Tentera / Polis *

No. Pendaftaran Syarikat -

Dengan ini mengaku bahawa segala butir-butir yang tercatit dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul.

…………………………………………………………………..
Tandatangan Pemohon
(Cop Mohor)

Tarikh : - -

*Potong mana yang tidak berkenaan.

6
 (PTNS 2/96-2)

BORANG PERMOHONAN TANAH

A. MAKLUMAT PEMOHON
7. BAHAGIAN A : BUTIRAN MENGENAI PEMOHON

BIL PERKARA PEMOHON SUAMI / ISTERI

1. Nama / Syarikat
2. Bangsa / Keturanan
3. Alamat
4. No. Telefon ( Jika Ada )
5. Tarikh Lahir / T. Daftar
6. Tempat Lahir
7. No. Kad Pengenalan / No.
Pendaftaran Syarikat
8. Kewarganegaraan
9. Pekerjaan
10. Alamat Majikan
11. Pendapatan Sebulan

8. BAHAGIAN BUTIRAN MENGENAI PEMILIKAN TANAH OLEH PEMOHON

DAN * SUAMI / ISTERI DI MALAYSIA

Jenis Hakmilik No. No. Lot / Kelulusan Daerah Mkm/Pkn/Bdr* Kegunaan

Hakmilik PT*

Saya telah menetap di Kampung / Daerah * ini selama ………………………………………… tahun.

Akuan Permohonan

Saya mengaku tahu tempat dan lokasi yang diminta dan jika gagal menunjukan tempatnya semasa lawatan tapak, maka
Pentadbir Tanah ………………….. berhak menolaknya serta merta.

Saya mengaku bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat-maklumat ini
palsu atau tidak tepat permohonan saya bolehlah ditolak dan tindakan undang-undang bolehlah dikenakan ke atas diri
saya.

Tarikh : …………………………… ……………………………………………………….

( Tandatangan Pemohon )

Nama : ………………………………………….….
7