Lampiran C

CHECK LIST KONDISI RUMAH SEHAT

Nama Kepala Keluarga :

Jumlah penghuni : orang
Luas Lantai : m2

Rata-
Nilai
No Variabel Penilaian Bobot Rata Score Ket
5 4 3 2 1 SI I
A. Mencegah Penularan Penyakit 8
1. Penyediaan Air Minum (1,5)
a. Kuantitas (≥ 3 l/org/hr, 1
berkesinambungan)
b. Kualitas (tidak berwarna, 0,25
tidak berbau, tidak berasa,
tidak keruh)
c. Tandon Air (tertutup, bebas 0,25
jentik, bersih, berada di dalam
rumah)
2. Penyediaan air bersih (1,5)
a. Kuantitas (60 l/org/hr, 0,75
berkesinambungan, mengalir
lancar, sumber dari PDAM
atau sumur gali yang
memenuhi syarat lokasi dan
konstruksi).
b. Kualitas (tidak berwarna, 0,5
tidak berbau, tidak berasa,
tidak keruh)
c. Tandon Air (tertutup, bebas 0,25
jentik, bersih, berada di dalam
rumah)

3. Tempat Pembuangan Sampah (1,25)

Sampah (TPSS)
a. Konstruksi (kuat, kedap air, 0,75
tertutup, bahan anti karat)
 Rata-
Nilai Score Ket
No Variabel Penilaian Bobot Rata
5 4 3 2 1 SI I
b. Kondisi (terdapat pemisahan 0,5
sampah, ada petunjuk
penggunaan, tidak bocor, tidak
retak)
c. Sistem Pengangkutan 0,25
d. Sistem Pembuangan 0,25
4. Jamban / peturasan (1)
a. Konstruksi (kuat, kedap air, 0,35
permanent, bertipe leher angsa)

b. Kondisi (mudah dibersihkan, 0,35

tidak bocor, tidak retak, memiliki
septiktank)
c. Kebersihan (bersih, tidak bau, 0,30
tidak pengap, bebas vector)
5. Septictank (1)
a. Konstruksi (kuat, kedap air, 0,5
permanent)
b. Kondisi (jarak min 11 m dari 0,5
sumber air, tidak bocor, tidak
retak)
6. Pembuangan Air Limbah (0,75)
a. Konstruksi (kuat, kedap air, 0,5
tertutup, terrdapat grase trap)

b. Kondisi (mengalir lancar, tidak 0,25

bocor, tidak retak)

7. Penyehatan Makanan Minuman (0,5)

a. Kebersihan (bahan dan 0,25
peralatan makan bersih,
penyajian dalam kondisi
tertutup, kondisi makanan tidak
basi/bagus, tempat pengolahan
makanan bersih
 Rata-
Nilai Score Ket
No Variabel Penilaian Bobot Rata
5 4 3 2 1 SI I
b. Peletakan makanan (bahan 0,25
makanan mentah dan masak
terpisah, makanan dingin
diletakkan di lemari pendingin,
tidak mecampur bahan yang
mudah membusuk dengan yang
tidak mudah membusuk, bahan
makanan yang sudah dimasak
diletakkan di lemari sebelum
dihidangkan)

8. Penanggulangan Vektor (pakai (0,5)

kawat kassa pada ventilasi, pakai
kelambu pada saat tidur, pakai obat
anti nyamuk)
B. Syarat Physicologis 5
1. Lantai Rumah (Kepadatan hunian) (1,5)
2. Pencahayaan (terletak dilangit- (1,25)
langit, pencahayaan merata, tidak
menyilaukan, tersedia pencahayaan
alamiah)

3. Ventilasi (Tidak pengap, terdapat (1,25)

kawat kassa, luasventilasi minimum
10 % dari luas lantai, berfungsi baik)

4. Kebisingan (tidak menggangu (1)

pendengaran, intensitas kuranng dari
85 db, menggunakan gorden, jarak
jauh dari sumber bising)

C. Syarat Psycologis 4
1. Kamar mandi (bersih, tidak bau, (1,25)
permanent, kedap air, air mengalir
lancar)
2. RuangTamu (ada, tertata rapi, (0,75)
bersih, nyaman)
3. RuangTidur (ada, tetata rapi, bersih, (0,75)
nyaman)
4. Gudang (ada, bersih, tertata rapi) (0,5)
 Rata-
Nilai Score Ket
No Variabel Penilaian Bobot Rata
5 4 3 2 1 SI I
5. Pengaturan isi dalam ruangan (0,5)
(kesesuaian letak, bersih, rapih)
6. Pertanaman dan Pertanian (tersedia, (0,25)
tertata rapi, terawat, bersih)
D. MencegahTerjadinya Kecelakaan 3
1. Lokasi/Letak rumah (jauh dari jalan (0,75)
raya, jauh dari industri, jarak atap
rumah dengan rumah lainnya
minimal 3 m)
2. Bangunan (0,5)
a. Jenis Bangunan 0,25
b. Konstruksi (kuat, kedap air, 0,25
kokoh)
3. Lantai (0,5)
a. Konstruksi (kuat, kedap air, 0,25
permanent, keras)
b. Kondisi (tidak retak, tidak licin, 0,15
mudah dibersihkan, tidak
berlubang)
c. Bahan yang digunakan 0,10
4. AtapRumah (0,5)
a. Konstruksi (kuat, kedap air, 0,25
jarak antar atap 3 m)
b. Kondisi (tidak retak, tidak bocor, 0,15
berwarna muda)
c. Bahan atap 0,10
5. Dinding (0,5)
a. Konstruksi (kuat, kedap air, 0,25
kokoh, permanent)
b. Kondisi (tidak berlubang, tidak 0,15
retak, tidak bernoda, berwarna
muda)
c. Bahan yang digunakan 0,10
6. Usaha Pencegahan Kebakaran (0,25)
a. Dinding dapur 0,15
b. Alat pemadam kebakaran 0,10
(tersedia, mudah dijangkau,
berfungsi baik, ada petunjuk
penggunaan)
Total 20