SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Pekerjaan :

KTP :

Telepon :

Alamat :

Orang Tua / Wali dari,

Nama Lengkap :

Program Studi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Bukti fisik di dalam dokumen atau berkas yang saya lampirkan untuk keperluan verifikasi berkas
Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Insitut Teknologi Sumatera (ITERA) benar adanya. Jika di
kemudian hari ternyata bukti fisik yang saya lampirkan tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi dengan membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang ditentukan.
2. Tidak akan menuntut dan meminta pengembalian Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah
dibayarkan apabila di kemudian hari mengundurkan diri dari Institut Teknologi Sumatera dengan
alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya.

________________ , ____________________
Orang Tua / Wali

(Materai Rp6.000)

______________________________________