ALUR PENGAJUAN PERMOHONAN STR SEMENTARA

1 2
Pemohon Kolegium
KKI 3 Terkait
Registrasi Pendidikan 6
7
4
5
Institusi
Pendidikan

1. Pemohon (institusi penyelenggara atau dr/drg WNA) melengkapi persyaratan evaluasi

administratif dan kompetensi kepada KKI
2. KKI mengajukan surat pengantar evaluasi dan placement test ke kolegium terkait, dr/drg
WNA mengikuti placement test untuk menentukan jangka waktu, muatan, tempat
adaptasi.
3. Kolegium menyampaikan hasil placement test kepada KKI untuk menentukan program
adaptasi, pendidikan tambahan atau ditolak
4. Adaptasi dilakukan oleh Institusi Pendidikan (FK/FKG) terakreditasi
5. Institusi pendidikan mengirimkan surat keterangan selesai adaptasi dan dr/drg WNA
mengikuti uji kompetensi di kolegium terkait
6. Kolegium bersurat kepada KKI untuk permohonan penerbitan STR Sementara
7. STR Sementara dikirim ke pemohon.
 Penguatan Kompetensi Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan (Baksos) Penelitian Pemberi pendidikan formal
Persyaratan umum Persyaratan umum Persyaratan umum Persyaratan umum Persyaratan umum
Peserta/pemohon: dokter/dokter Peserta/pemohon: Dokter/dokter gigi yang akan Kegiatan baksos tidak boleh dilakukan Penelitian yang melibatkan manusia dan/ Peserta/pemohon: Tenaga
gigi, peserta PPDS/PPDGS, kontak langsung dengan pasien untuk waktu dalam rangka pendidikan dokter WNA lingkungan yg dapat mempengaruhi pendidik profesi yang kontak
peserta program pendidikan tertentu di Indonesia, dengan kualifikasi: kesehatan manusia (kontak langsung) langsung dengan pasien pada
subspesialis atau setara; capaian Institusi Pendidikan di Indonesia
1. Minimum pendidikan dokter spesialis dengan
Institusi Pendidikan kualifikasi tambahan (dengan persetujuan
Penyelenggara (IPP) kolegium terkait) Peserta/pemohon: Meliputi :
- Institusi pendidikan akreditasi A 2. Kompetensi belum dimiliki oleh dokter 1. Minimum pendidikan dokter spesialis a. Penelitian mandiri (harus memiliki izin
- RS pendidikan akreditasi A dan B spesialis WNI / telah dimiliki dalam jumlah 2. Harus dengan supervise, dengan Menkes melalui Kepala Badan
- Organisasi Profesi (OP) / sedikit 3. pendampingan dan berada dibawah Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kolegium Kegiatan pelayanan kesehatan di RS kelas A tanggung jawab dari dokter spesialis Kementerian Kesehatan dan dari Menteri
- Lembaga/organisasi lain yang dan B yang terakreditasi serta di fasilitas WNI dengan kompetensi yang sama yang menyelenggarakan urusan
bekerja sama dengan IPP kesehatan tertentu yang ditetapkan Menkes 3. Pemohon berlaku sebagai observer pemerintahan di bidang riset dan teknologi
4. Didampingi oleh dokter spesialis WNI setara / pemberi pelayanan Kedokteran serta surat rekomendasi dari LIPI)
kepada pasien

Institusi Pendidikan Penyelenggara (IPP):
Memiliki izin RPTKA (Rencana Penggunaan
Tenaga Kerja Asing) dan IMTA (Izin
Menggunakan Tenaga Kerja Asing)
Institusi Penyelenggara Pelayanan
1. Mendapat izin penyelenggara dari
Menteri Kesehatan
2. Merupakan RS min. kelas C; atau
3. Merupakan OP/perhimpunan
dokter spesialis/ikatan dokter gigi
spesialis; atau
4. Merupakan Institusi pendidikan
Kedokteran/kedokteran gigi; atau 5.
Merupakan Instansi pemerintah pusat
termasuk TNI/Polri
Catatan: Persyaratan IPP No.2,4,5
harus bekerja sama dengan OP terkait
Harus dilakukan pada :
- Institusi/badan/lembaga penelitian
kesehatan Pemerintah/swasta
- Lembaga penelitian kesehatan
internasional yang diakui Pemerintah
b. Penelitian dalam rangka pendidikan
(harus ada izin dari Kemenkes)
Harus dilakukan pada:
- Institusi pendidikan yang terakreditasi
- RS pendidikan
Peserta/pemohon:
1. Untuk penelitian mandiri minimum
kualifikasi Doktor dan memiliki sertifikat
sebagai peneliti
2. Untuk penelitian dalam rangka
pendidikan, harus minimum pendidikan
dokter spesialis dan harus didampingi oleh
dokter spesialis WNI dengan kualifikasi
sebagai peneliti
Syarat kegiatan penelitian:
1. Memiliki kejelasan maksud, tujuan, objek
penelitian dan metodologi yang dipergunakan

2. Memiliki manfaat penelitian di bidang

Kesehatan Indonesia
3. Bukan penelitian dengan menggunakan
metode uji kilinik (clinical trial )
4. Memiliki ethical clearance dari Komisi
Nasional Etik Peneltian Kesehatan/ Institusi
pendidikan terkait
 Penguatan Kompetensi Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan (Baksos) Penelitian Pemberi pendidikan formal
5. Mengikuti ketentuan peraturan UU di
bidang riset dan teknologi
6. Mengikuti ketentuan peraturan UU
tentang Material Transfer Agreement
Evaluasi Administratif Evaluasi Administratif Evaluasi Administratif Evaluasi Administratif Evaluasi Administratif
1. Daftar Riwayat hidup (sesuai 1. Daftar Riwayat hidup (sesuai dengan 1. Daftar Riwayat hidup (sesuai dengan 1. Daftar Riwayat hidup (sesuai dengan 1. Daftar Riwayat hidup (sesuai
dengan Lampiran I) Lampiran I) Lampiran I) Lampiran I) dengan Lampiran I)
2. Surat keterangan pengalaman 2. Surat keterangan pengalaman kerja dalam 5 2. Surat keterangan pengalaman kerja 2. Surat keterangan pengalaman kerja dalam 2. Surat keterangan pengalaman
kerja dalam 3 (tiga) tahun terakhir (lima) tahun terakhir sesuai dengan kompetensi dalam 5 (lima) tahun terakhir sesuai 5 (lima) tahun terakhir sesuai dengan kerja dalam 5 (lima) tahun terakhir
sesuai dengan kompetensi dengan kompetensi kompetensi sesuai dengan kompetensi

3. Salinan ijazah dan transkrip
akademik dilegalisir oleh institusi
pendidikan yang menerbitkan
ijazah, diakui oleh Pemerintah RI
dan menggunakan bahasa
Indonesia / Inggris
4. Salinan STR / surat keterangan
telah terregistrasi yang dilegalisir
oleh badan regulator yang diakui
oleh Pemerintah Negara asal/
Negara terakhir tempat pemohon
praktik
3. Salinan ijazah dan transkrip akademik 3. Salinan ijazah dan transkrip 3. Salinan ijazah dan transkrip akademik 3. Salinan ijazah dan transkrip
dilegalisir oleh institusi pendidikan yang akademik dilegalisir oleh institusi dilegalisir oleh institusi pendidikan yang akademik dilegalisir oleh institusi
menerbitkan ijazah, diakui oleh Pemerintah RI pendidikan yang menerbitkan ijazah, menerbitkan ijazah, diakui oleh Pemerintah RI pendidikan yang menerbitkan
dan menggunakan bahasa Indonesia / Inggris diakui oleh Pemerintah RI dan dan menggunakan bahasa Indonesia / Inggris ijazah, diakui oleh Pemerintah RI
menggunakan bahasa Indonesia / dan menggunakan bahasa
Inggris Indonesia / Inggris
4. Salinan STR / surat keterangan telah 4. Salinan STR / surat keterangan telah 4. Salinan STR / surat keterangan telah 4. Salinan STR / surat keterangan
terregistrasi yang dilegalisir oleh badan regulator terregistrasi yang dilegalisir oleh badan terregistrasi yang dilegalisir oleh badan telah terregistrasi yang dilegalisir
yang diakui oleh Pemerintah Negara asal/ regulator yang diakui oleh Pemerintah regulator yang diakui oleh Pemerintah Negara oleh badan regulator yang diakui
Negara terakhir tempat pemohon praktik Negara asal/ Negara terakhir tempat asal/ Negara terakhir tempat pemohon praktik oleh Pemerintah Negara asal/
pemohon praktik Negara terakhir tempat pemohon
praktik

5. Salinan Sertifikat Kompetensi
legalisir oleh OP yang diakui oleh
Pemerintah Negara asal /Negara
terakhir tempat praktik
6. Surat keterangan terdaftar
sebagai anggota profesi dan aktif
melakukan praktik Kedokteran serta
mengikuti pelatihan profesi
berkelanjutan di negara
asal/Negara terakhir tempat praktik
5. Salinan Sertifikat Kompetensi legalisir oleh 5. Salinan Sertifikat Kompetensi 5. Salinan Sertifikat Kompetensi legalisir oleh 5. Salinan Sertifikat Kompetensi
OP yang diakui oleh Pemerintah Negara asal legalisir oleh OP yang diakui oleh OP yang diakui oleh Pemerintah Negara asal legalisir oleh OP yang diakui oleh
/Negara terakhir tempat praktik Pemerintah Negara asal /Negara /Negara terakhir tempat praktik Pemerintah Negara asal /Negara
terakhir tempat praktik terakhir tempat praktik
6. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota 6. Surat keterangan terdaftar sebagai 6. Surat keterangan terdaftar sebagai 6. Surat keterangan terdaftar
profesi dan aktif melakukan praktik Kedokteran anggota profesi dan aktif melakukan anggota profesi dan aktif melakukan praktik sebagai anggota profesi dan aktif
serta mengikuti pelatihan profesi berkelanjutan di praktik Kedokteran serta mengikuti Kedokteran serta mengikuti pelatihan profesi melakukan praktik Kedokteran
negara asal/Negara terakhir tempat praktik pelatihan profesi berkelanjutan di berkelanjutan di negara asal/Negara terakhir serta mengikuti pelatihan profesi
negara asal/Negara terakhir tempat tempat praktik berkelanjutan di negara
praktik asal/Negara terakhir tempat praktik

7. Surat pernyataan telah 7. Surat pernyataan telah mengucapkan 7. Surat pernyataan telah 7. Surat pernyataan telah mengucapkan 7. Surat pernyataan telah
mengucapkan sumpah/janji dokter sumpah/janji dokter mengucapkan sumpah/janji dokter sumpah/janji dokter mengucapkan sumpah/janji dokter

8. Surat penyataan materai akan 8. Surat penyataan materai akan kembali ke

kembali ke Negara asal setelah Negara asal setelah menyelesaikan
menyelesaikan pendidikan/pelatihan penguatan kompetensi
pendidikan/pelatihan penguatan di Indonesia
kompetensi di Indonesia
9. Surat pernyataan materai tentang 8. Surat pernyataan materai tentang penyerahan 8. Surat pernyataan materai tentang 9. Surat pernyataan materai tentang 8. Surat pernyataan materai
penyerahan hak atas penggunaan hak atas penggunaan data pribadi yang tercatat penyerahan hak atas penggunaan data penyerahan hak atas penggunaan data tentang penyerahan hak atas
data pribadi yang tercatat dalam dalam sistem Registrasi KKI pribadi yang tercatat dalam sistem pribadi yang tercatat dalam sistem Registrasi penggunaan data pribadi yang
sistem Registrasi KKI Registrasi KKI KKI tercatat dalam sistem Registrasi
KKI
10. Bukti asli pembayaran biaya 9. Bukti asli pembayaran biaya registrasi 9. Bukti asli pembayaran biaya 10. Bukti asli pembayaran biaya registrasi 9. Bukti asli pembayaran biaya
registrasi registrasi registrasi
 Penguatan Kompetensi Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan (Baksos) Penelitian Pemberi pendidikan formal
11. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm 10. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 4 10. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm 11. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 10. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm
sebanyak 4 lbh dan ukuran 2x3 cm lbh dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar sebanyak 4 lbh dan ukuran 2x3 cm 4 lbh dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar sebanyak 4 lbh dan ukuran 2x3 cm
sebanyak 2 lembar sebanyak 2 lembar sebanyak 2 lembar
12. Formulir Permohonan STR 11. Formulir Permohonan STR Sementara 11. Formulir Permohonan STR 12. Formulir Permohonan STR Sementara 11. Formulir Permohonan STR
Sementara (lampiran III) (lampiran III) Sementara (lampiran III) (lampiran III) Sementara (lampiran III)
13. Letter of Good Standing 12. Letter of Good Standing 12. Letter of Good Standing 13. Letter of Good Standing 12. Letter of Good Standing
14. Kelengkapan dari IPP (institusi 13. Kelengkapan dari IPP (institusi 13. Kelengkapan dari IPP (institusi 14. Kelengkapan dari IPP (institusi 13. Kelengkapan dari IPP (institusi
penyelenggara pendidikan) berupa : penyelenggara pelayanan kesehatan) berupa: penyelenggara pelayanan kesehatan) penyelenggara pelayanan kesehatan) berupa: penyelenggara pendidikan) berupa
berupa: :
a. Surat keterangan jenis a. Surat keterangan dari pimpinan IPP yang a. Fotokopi STR dokter/dokter gigi a. Fotokopi STR dokter/dokter gigi spesialis a. Surat keterangan jenis
pekerjaan/posisi/jabatan dan jangka menerangkan jenis pelayanan yang dilakukan, spesialis WNI yang akan menjadi WNI yang akan menjadi pendamping pekerjaan/posisi/jabatan dan
waktu keikutsertaan kasus yang akan ditangani, kompetensi yang pendamping jangka waktu keikutsertaan
dibutuhkan
b. Profil IPP b. Identitas dan daftar riwayat hidup dokter WNI b. Izin penyelenggara kegiatan Bakti b. Surat rekomendasi bagi Doktor WNA yang b. Profil IPP
yang akan mendampingi sosial dari Menkes memiliki sertifikat sebagai peneliti dari Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
dan Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

c. Modul pelatihan yang akan c. Profil penyelenggara pelayanan kesehatan c. Surat izin penyelenggaraan penelitian c. Tempat pendidikan formal yang
diselenggarakan mandiri bagi Doktor WNA dari Menteri yang akan diselenggarakan
menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang riset dan teknologi RI

d. Tempat pelatihan yang akan d. Jangka waktu keikutsertaan pemohon

diselenggarakan
e. Target pencapaian pelatihan
yang akan diselenggarakan
Evaluasi Kompetensi
1. Surat keterangan Sehat fisik &
mental yang masih berlaku dari
Dokter WNI yang memiliki SIP
sesuai dengan ketentuan Peraturan
KKI No. 9 Tahun 2012
2. Surat pernyataan materai akan
mematuhi etika profesi sesuai
dengan ketentuan Peraturan KKI
No. 13 Tahun 2013
Evaluasi Kompetensi Evaluasi Kompetensi Evaluasi Kompetensi Evaluasi Kompetensi
1. Surat keterangan Sehat fisik & mental yang 1. Surat keterangan Sehat fisik & 1. Surat keterangan Sehat fisik & mental yang
1. Surat keterangan Sehat fisik &
masih berlaku dari Dokter WNI yang memiliki mental yang masih berlaku dari Dokter masih berlaku dari Dokter WNI yang memiliki
mental yang masih berlaku dari
SIP sesuai dengan ketentuan Peraturan KKI No. WNI yang memiliki SIP sesuai dengan SIP sesuai dengan ketentuan Peraturan KKI Dokter WNI yang memiliki SIP
9 Tahun 2012 ketentuan Peraturan KKI No. 9 Tahun No. 9 Tahun 2012 sesuai dengan ketentuan
2012 Peraturan KKI No. 9 Tahun 2012
2. Surat pernyataan materai akan mematuhi 2. Surat pernyataan materai akan 2. Surat pernyataan materai akan mematuhi 2. Surat pernyataan materai akan
etika profesi sesuai dengan ketentuan Peraturan mematuhi etika profesi sesuai dengan etika profesi sesuai dengan ketentuan mematuhi etika profesi sesuai
KKI No. 13 Tahun 2013 ketentuan Peraturan KKI No. 13 Tahun Peraturan KKI No. 13 Tahun 2013 dengan ketentuan Peraturan KKI
2013 No. 13 Tahun 2013

3. Surat keterangan selesai 3. Surat keterangan selesai adaptasi dari 3. Surat keterangan selesai adaptasi 3. Surat keterangan selesai adaptasi dari 3. Surat keterangan selesai
adaptasi dari Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan dan/ atau kolegium terkait dari Institusi Pendidikan dan/ atau Institusi Pendidikan dan/ atau kolegium terkait adaptasi dari Institusi Pendidikan
dan/ atau kolegium terkait kolegium terkait dan/ atau kolegium terkait
4. Fotokopi paspor yang masih 4. Fotokopi paspor yang masih berlaku 4. Fotokopi paspor yang masih berlaku 4. Fotokopi paspor yang masih berlaku 4. Fotokopi paspor yang masih
berlaku berlaku
5. Surat izin keimigrasian 5. Surat izin keimigrasian 5. Surat izin keimigrasian 5. Surat izin keimigrasian 5. Surat izin keimigrasian &
ketenagakerjaan
6. Sertifikat LUBI (Lulus Ujian 6. Sertifikat LUBI (Lulus Ujian Bahasa Indonesia) 6. Sertifikat LUBI (Lulus Ujian Bahasa 6. Sertifikat LUBI (Lulus Ujian Bahasa 6. Sertifikat LUBI (Lulus Ujian
Bahasa Indonesia) Indonesia) Indonesia) Bahasa Indonesia)
7. Rekomendasi dari Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan, Kemenkes
Masa Berlaku: Masa berlaku: Masa berlaku: Masa berlaku:
 Penguatan Kompetensi Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan (Baksos) Penelitian Pemberi pendidikan formal
Selama mengikuti kegiatan 1 tahun dan dapat diperpanjang 1 tahun Paling lama 3 bulan (hanya berlaku Berlaku selama memberikan
pendidikan dan/ pelatihan di IPP berikutnya untuk 1 kegiatan baksos sesuai tanggal pendidikan formal dengan
sesuai dengan surat keterangan dan tempat kegiatan yang diajukan) ketentuan paling lama 6 bulan
dari IPP, berlaku paling lama 60 dan tidak dapat diperpanjang sesuai dengan surat keterangan
hari dari IPP