Format Pe KLB Demam Berdarah Dengue
Format Pe KLB Demam Berdarah Dengue
1. Nama :
2. Umur : Th L/P
3. Alamat :
RT : RW : Kel :
Kec. : Kab./Kota :
4. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan ,
………………………………
IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : Th L/P
3. Pekerjaan/sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah :
C. RIWAYAT PENYAKIT
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosis oleh tenaga medis)
?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
C. SPESIMEN DIPERIKSA
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
D. PEMERIKSAAN JENTIK
2.
3.
4.
5.
6.
7.
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
d. ……………………………………………..
a. Sembuh
c. Tetap