LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUMBER SARI

NOMOR : 445/ /PKM-SS/2019

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
1 Amlodipine besilate 5 mg Tablet 90 15 ibuprofen syr botol 5
2 amoxicilin 500 mg Tablet 200 16 paracetamol syr botol 10
3 CTM 4 mg Tablet 200 17 cotrimoxazole syr botol 20
4 Calcium lactat Tablet 200 18 cefadroxil syr botol 10
5 cotrimoxazole 480 mg Tablet 100 19 ringer laktat kolf 5
6 dexamethasone 0,5 mg Tablet 200 20 glukosa 5 % kolf 10
7 domperidon Tablet 100 21 alkohol 70 % 1 liter botol 1
8 diclofenac sodium Tablet 100 22 lysol konsentrat botol 1
9 omeperazole Tablet 60 23 povidon iodida botol 1
10 Asam Askorbat ( vit C ) 50 mg Tablet 200 24 rivanol 300 ml botol 5
11 pirodoxin Tablet 200 25 lidocain inj ampul 10
12 Thiamin HCL ( VIT B1 ) Tablet 200 26 dexamethasone inj ampul 25
13 vitamin B Komplek Tablet 200 27 phtomenadion inj ampul 30
14 oralit bungkus 100 28

Sumber Sari, 28 Januari 2019

PENGURUS BARANG ASISTEN APOTEKER
UPT DINKES PKM SUMBER SARI UPT DINKES PKM SUMBER SARI

WISNU, SKM LILIK MURNI HAYATI, A.Md.Far

NIP. 19631225 198702 1 003 NIP. 19861129 200902 2 005

MENGETAHUI PENERIMA BARANG

KEPALA UPT DINKES PKM SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN,SKM MULYANI, SKM

NIP. 19741020 199603 1 002 NIP. 19680629 198912 2 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT
UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUMBER SARI
NOMOR : 445/ /PKM-SS/2019

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
1 Amlodipine besilate 5 mg Tablet 90 15 ibuprofen syr botol 5
2 amoxicilin 500 mg Tablet 200 16 paracetamol syr botol 10
3 CTM 4 mg Tablet 200 17 cotrimoxazole syr botol 20
4 Calcium lactat Tablet 200 18 cefadroxil syr botol 10
5 cotrimoxazole 480 mg Tablet 100 19 ringer laktat kolf 5
6 dexamethasone 0,5 mg Tablet 200 20 glukosa 5 % kolf 10
7 domperidon Tablet 100 21 alkohol 70 % 1 liter botol 1
8 diclofenac sodium Tablet 100 22 lysol konsentrat botol 1
9 omeperazole Tablet 60 23 povidon iodida botol 1
10 Asam Askorbat ( vit C ) 50 mg Tablet 200 24 rivanol 300 ml botol 5
11 pirodoxin Tablet 200 25 lidocain inj ampul 10
12 Thiamin HCL ( VIT B1 ) Tablet 200 26 dexamethasone inj ampul 25
13 vitamin B Komplek Tablet 200 27 phtomenadion inj ampul 30
14 oralit bungkus 100 28

Sumber Sari, 28 Januari 2019

PENGURUS BARANG ASISTEN APOTEKER
UPT DINKES PKM SUMBER SARI UPT DINKES PKM SUMBER SARI

WISNU, SKM LILIK MURNI HAYATI, A.Md.Far

NIP. 19631225 198702 1 003 NIP. 19861129 200902 2 005

MENGETAHUI PENERIMA BARANG

KEPALA UPT DINKES PKM SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN,SKM KHAIRANI, Am.Keb

NIP. 19741020 199603 1 002 NIP. 19811204 201705 2 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT
UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUMBER SARI
NOMOR : 445/ /PKM-SS/2019

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
1 Amlodipine besilate 5 mg Tablet 90 15 ibuprofen syr botol 5
2 amoxicilin 500 mg Tablet 200 16 paracetamol syr botol 10
3 CTM 4 mg Tablet 200 17 cotrimoxazole syr botol 20
4 Calcium lactat Tablet 200 18 cefadroxil syr botol 10
5 cotrimoxazole 480 mg Tablet 100 19 ringer laktat kolf 5
6 dexamethasone 0,5 mg Tablet 200 20 glukosa 5 % kolf 10
7 domperidon Tablet 100 21 alkohol 70 % 1 liter botol 1
8 diclofenac sodium Tablet 100 22 lysol konsentrat botol 1
9 omeperazole Tablet 60 23 povidon iodida botol 1
10 Asam Askorbat ( vit C ) 50 mg Tablet 200 24 rivanol 300 ml botol 5
11 pirodoxin Tablet 200 25 lidocain inj ampul 10
12 Thiamin HCL ( VIT B1 ) Tablet 200 26 dexamethasone inj ampul 25
13 vitamin B Komplek Tablet 200 27 phtomenadion inj ampul 30
14 oralit bungkus 100 28

Sumber Sari, 28 Januari 2019

PENGURUS BARANG ASISTEN APOTEKER
UPT DINKES PKM SUMBER SARI UPT DINKES PKM SUMBER SARI

WISNU, SKM LILIK MURNI HAYATI, A.Md.Far

NIP. 19631225 198702 1 003 NIP. 19861129 200902 2 005

MENGETAHUI PENERIMA BARANG

KEPALA UPT DINKES PKM SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN,SKM NUGRAENI PL, SKM

NIP. 19741020 199603 1 002 NIP. 19660207 108910 2 001