39

BAB IV

LAMPIRAN

A. LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian

2015 2016 2017

NO KEGIATAN 2013 2014
10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4
I Persiapan
1 Pembuatan
Proposal
2 Persiapan alat
3 Pengurusan
Izin
4 Pengurusan
Rekomendasi
Etik
II Pelaksanaan
1 Pengambilan
Data
 40

2 Pemasukaan
Data
3 Analisis Data
4 Penulisan
Laporan
III Pelaporan
1 Progress
Report
2 Seminar Hasil
3 Perbaikan
Laporan
4 Ujian Skripsi
 41

B. Lampiran 2. Naskah Penjelasan untuk Subyek

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh / Salam sejahtra, Saya

Jabal Nur ingin melakukan penelitian tentang penyakit kram-kram atau
Polineuropati yang dimana penyakit ini merupakan penyakit pada susunan
saraf bagian tubuh yang dapat menyebabkan berbagai gejala seperti nyeri,
kram dan sebagainya, jika terus berlanjut maka dapat menggangu kegiatan
sehari-hari.
Karena itu saya bermaksud mengadakan penelitian untuk melihat tanda-
tanda pasien penyakit kram-kram. Hasil penelitian ini diharapkan dapat
menjelaskan bagaimana tanda-tanda dari penyakit ini dan diharapkan juga
dapat dipakai untuk memperkirakan kemungkinan dampak yang buruk akibat
penyakit kram-kram. Sehingga bisa dijadikan suatu upaya untuk pencegahan
terhadap penyakit kram-kram.
Pada penelitian ini, yang saya harapkan untuk menjadi peserta penelitian
adalah bapak- bapak atau ibu-ibu yang telah di diagnosis menderita penjyakit
kram-kram di bagian saraf RSUD Undata Palu dan Dalam pengambilan data,
saya tidak akan menggunankan alat sehingga bapak/ibu tidak perlu merasa
risih, saya hanya akan mengajukan beberapa pertanyaan yang akan di
tanyakan oleh saya sendiri. Sehingga dalam penelitian ini tidak memerlukan
tindakan khusus. Semua informasi yang berkaitan dengan identitas peserta
dalam penelitian ini akan dirahasiakan, baik dalam bentuk arsip atau alat
elektronik komputer dan hanya diketahui oleh peneliti dan petugas yang
berkepentingan. Hasil penelitian ini akan dipaparkan tanpa identitas peserta
penelitian.
Apakah bapak/ibu mengerti dengan apa yang telah saya jelaskan tadi?
 42

Bila bapak/ibu mengerti, maka apakah bapak/ibu bersedia untuk menjadi

salah satu peserta penelitian ini bila bapak/ibu memenuhi persyaratan?
Persetujuan bapak/ibu ini bersifat sukarela, tanpa paksaan atau intervensi
dari pihak manapun sehingga bapak/ibu mempunyai hak untuk menolak ikut
serta. Bila bapak/ibu setuju, bapak/ibu dapat memberikan persetujuan
tersebut secara tertulis.
Bila ada hal yang bapak/ibu kurang dimengerti atau kurang jelas, maka
bapak/ibu tetap bisa menanyakan pada saya : Jabal Nur (081245699993)

Identitas peneliti
DISETUJUI OLEH
Nama : M. Jabal Nur Bausat
KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln. Tamaco No 4 KESEHATAN
Telepon : HP. 081245699993 FAK. KEDOKTERAN UNHAS
TGL. ...............
 43

C. LAMPIRAN 3

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH

MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

No kode :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

mengenai tujuan, manfaat dan apa yang akan dilakukan pada penelitian ini.
Saya dengan ini menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada
penelitian ini disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.
Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan saudara Jabal
kepada saya hanya menanyakan beberapa pertanyaan mengenai penyakit
saja yang tidak menyebabkan masalah.
Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan,
sehingga saya bisa menolak ikut atau tidak menjawab beberapa pertanyaan
dari penelitian ini tanpa kehilangan hak Saya untuk mendapat pelayanan
kesehatan. Saya berhak bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti bila
masih ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin saya ketahui
tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan
dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.
 44

Nama Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn

Pasien .......................... ..................

Saksi 1 ................................ .......................... ..................

Saksi 2 ................................ .......................... ..................

Tempat memperoleh tambahan informasi :

DISETUJUI OLEH

Nama : M. Jabal Nur Bausat KOMISI ETIK PENELITIAN

KESEHATAN
Alamat : Jln. Tamaco No. 4
Telepon : HP. 081245699993 FAK. KEDOKTERAN UNHAS
TGL. ...............
 45

D. LAMPIRAN 4. Daftar Tim dan Biodata Peneliti

DAFTAR TIM PENELITI

No Nama Kedudukan Keahlian

Dalam Penelitian

1. M. Jabal Nur Bausat Peneliti Utama Status mahasiswa

PSPD Unisa Palu

2. dr. Isnaniah, Sp.S Rekan Peneliti Dokter Spesialis Saraf

di RSUD Undata Palu
3. dr. Makhury Rekan Peneliti Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas
Al-khairaat
4 Ni Nyoman Theresa Pembantu peneliti Perawat di bagian
Neurologi RSUD
Undata Palu

BIODATA PENELITI

1. DATA PRIBADI

Nama : M. Jabal Nur Bausat

Tempat tanggal lahir : Kendari, 26 Juli 1993

Pekerjaan : Mahasiswa

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jln. Tamaco No. 4

 46

2. RIWAYAT KELUARGA

Nama ayah : drs. Kamaruddin Bausat, M.M

Nama ibu : Dr.drs.Hj.Syamsidar Murad, M.Hum

3. PENDIDIKAN

1. SD Negeri 25 kendari tahun 1999-2005

2. SMP Negeri 1 Kendari tahun 2005-2008

3. SMA Negeri 9 Kendari tahun 2008-2011

4. Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Al-

Khairaat Palu 2012-sekarang.

 47

E. LAMPIRAN 5. Daftar Alat

DAFTAR ALAT YANG DIGUNAKAN

NO NAMA ALAT SATUAN JUMLAH

1. Food Record Eksamplar 100

2. Case Report Eksamplar 100

3. Kuesioner Eksamplar 100

 48

F. LAMPIRAN 6. Formulir – formulir

1. Formulir kuesioner
KUESIONER PENELITIAN
Karakteristik Penderita Polineuropati Yang Dirawat di Bagian Neurologi
Rsud Undata Palu

Tanggal :
Pewawancara :
No. Responden :

Wawancara
Profil Responden

1. Apakah bapak/ibu biasa menggunakan obat TB seperti isoniazid ?

1. tidak 2. ya

2. Apakah bapak/ibu biasa menggunakan obat kemoterapi seperti vinkristin

atau sisplatin ?

1. tidak 2. ya

3. Apakah bapak/ibu biasa menggunakan obat antibiotik seperti metronidazol

atau nitrofurantoin?

1. tidak 2. ya
 49

4. Apakah bapak/ibu biasa menggunakan obat kejang-kejang seperti fenitoin

?

1. tidak 2. ya

5. Apakah bapak/ibu biasa menggunakan obat jantung seperti amiodaron ?

1. tidak 2. ya

6. Apakah bapak/ibu Merokok ?

1. Ya 2. tidak
 50

2. Laporan Kasus (Case Report)

CASE REPORT
Laporan Kasus Penelitian
Karakteristik Penderita Polineuropati yang Dirawat di Bagian Neurologi
RSUD. Undata Palu

1. REGISTRASI
Tempat Yankes : RSU. Undata Palu
Tgl. Masuk RS. : …………………………………………………

Tgl Pemeriksaan : …………………………………………………

Pemeriksa

2. DATA RESPONDEN

1. No. Kode
Responden

A. Riwayat penyakit

1. Kadar gula darah puasa?

1. Beresiko > 126mg dl 2. Tidak beresiko < 126 mg/dl

B. Food Record

1. Pola makan
 51

1.Beresiko: mengkonsumsi 2. Tidak Beresiko: tidak

makanan kaya karbohidrat mengkonsumsi makanan kaya
seperti buncis, wortel, daun karbohidrat seperti buncis, wortel,
singkong, bayam, gula pasir, daun singkong, bayam, gula
gula jawa, sirup, jelly, es krim, pasir, gula jawa, sirup, jelly, es
papaya,mangga, rambutan, krim, papaya,mangga, rambutan,
apel, durian, jeruk, nanas dan apel, durian, jeruk, nanas dan
tidak mengkonsumsi makanan mengkonsumsi makanan yang
yang mengandung vitamin b mengandung vitamin b kompleks
kompleks seperti ikan, kerang, seperti ikan, kerang, telur,
telur, kedelai, pisang, jeruk, kedelai, pisang, jeruk, kacang-
kacang-kacangan, biji-bijian, kacangan, biji-bijian, hati sapi,
hati sapi, Daging. Daging.
 52

G. LAMPIRAN 7

RINCIAN ANGGARAN DAN SUMBER DANA

NO. ANGGARAN JUMLAH SUMBER

DANA
1. Biaya Administrasi Rp. 75. 000,-
Rekomendasi Etik
2. Biaya Pengambilan Data Rp. 150.000,-
Sekunder
3. Biaya Transportasi Rp. 300.000,-
Meliputi biaya perjalanan
yang berkaitan dengan
penelitian.
4. Biaya untuk ATK
- Kertas 3 rim Rp. 140.000,- Mandiri
- Tinta print Rp. 110.000,-
5. Biaya penggandaan Rp. 500.000,-
kuesioner, case rapport
dan proposal
6. Honorarium Rp. 1.000.000,-
Untuk pembantu peneliti.

7. lain-lain Rp. 500.000,-

TOTAL BIAYA Rp. 2.825.000,-
 53

H. Lampiran 8. Lampiran lain-lain

FOOD RECORD
Karakteristik Penderita Polineuropati Yang Dirawat di Bagian Neurologi
Rsud Undata Palu

Food Record
F-1
Recall hari ke I / II / III

Nama Bahan Berat

No. Waktu masakan Makanan URT (gr) keterangan
54