LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR : HALUSINASI

I. Kajian Teori
A. Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman tanpa ransang external (Cook dan Fontaine, 1987).
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan
gangguan jiwa dari seluruh pasien diantaranya mengalami halusinasi.Gangguan
jiwa lain yang sering juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan
maniak degresif dan aterium.
B. Jenis – Jenis halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi, Stuart dan Larara 1908 membagi halusinasi menjadi
7 jenis yaitu :
1. Halusinasi Pendengaran
Karakteristinya meliputi mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering
suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata
yang jelas berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara
2 orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh melakukan
sesuatu yang kadang-kadang dapat membahayakan.
2. Halusinasi Penglihatan
Karakteristiknya meliputi stimulus visual dalam bentuk kuatan cahaya, gambar
geometrik, gambar kartoon, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa
menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
3. Halusinasi Penghidu
Karakteristiknya meliputi membaui bau tertentu seperti bau darah, kemenyan
atau faeces yang umumnya tidak menyenangkan.
4. Halusinasi Pengcapan
Merasa mengecap, seperti rasa darah, urine, dan faeces
5. Halusinasi Derabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan berupa stimulus yang jelas, rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang.

1
 6. Halusinasi Cenesthehe
Dimana klien merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah vena atau arteri,
pencernaan makanan atau pembentukan urine.
7. Halusinasi Kinestetic
Merasakan pergerakan sementara, berdiri tanpa bergerak

C. Proses terjadinya Halusinasi

Halusinasi berkembang menjadi 4 fase (Habes, dkk, 1902):
1. Fase pertama (conforting)
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah,
kesepian klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang
menyenangkan untuk menglilangkan kecemasan dan stres. Cara ini menolong
untuk sementara.
2. Fase kedua (condeming)
Pencemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan
eksternal. Klien berada pada tingkat “ Listening” pada halusinasi. Pemikian
internal menjadi menonjol. Gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa
bisikan yang tidak jelas. Klien takut apabila orang lain mendengar dan klien
tidak mampu mengontrolnya. Klien membuat jarak antara dirinya dan
halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang
lain atau tempat lain.
3. Fase Ketiga
Halusinasi menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan
tidak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa
aman yang sementara.
4. Fase Keempat (conquerting)
Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari kontrol
halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi
mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan
orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya. Klien mungkin berada
dalam dunia yang menakutkan dalam waktu yang singkat, beberapa jam atau
selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

2
 D. Pohon masalah
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan …… etiologi

Perubahan sesuai persepsi halusinasi …… masalah utama

Isolasi Sosial menarik diri …………….etiologi

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

II. Asuhan Keperawatan

A. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji
1. Faktor Predisposisi
Kaji faktor predisposisi yang pada munculnya biologi seperti pada halusinasi
antara lain :
a. Faktor genetis
b. Faktor neurobiologi
c. Faktor neurotransiniter
d. Teori virus
e. Psikologi
2. Faktor Presipitasi
Kaji gejala-gejala pencetus neurobiologis meliputi :
a. Kesehatan : nutrisi kurang, kurang tidur, kelelahan, infeksi, obat ssp,
hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
b. Lingkungan : lingkungan yang memasuki, masalah di rumah tangga, sosial,
tekanan kerja, kurangnya dukungan sosial, kehilangan kebebasan hidup.
c. Sikap/ prilaku merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa merasa
gagal, kehilangan rendah diri, merasa malang, perilaku agresif, perilaku
kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan

3
 3. Mekanisme Koping
Kaji mekanisme koping yang sering digunakan klien, meliputi :
a. Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari
b. Proyeksi : mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu
benda.
c. Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan dengan stimulus internal
d. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
Ketahui tentang halusinasi klien meliputi :
 Isi halusinasi yang dialami klien
 Waktu dan frekuensi halusinasi
 Situasi pencetus halusinasi
 Respon klien tentang halusinasinya

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien halusinasi :
1. Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi
2. Perubahan sesnsori persepsi halusinasi berhubungan menarik diri
3. isolasi sosial menarik diri berhubungan diri rendah.

C. Rencana tindakan Keperawatan

Tgl No Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
TUM : klien tidak Ekspresi wajah Bina hubungan saling
mencederai orang bersahabat ada kontak percaya dengan
lain dengan mata, mau berjabat mengungkapkan prinsip
lingkungan tangan, mau komunikasi
TUK1 : klien dapat menyebut nama. - Sapa klien dengan
membina hubungan ramah
saling percaya - Perkenalkan diri
dengan sopan
- Jelaskan tujuan
pertemuan
- Jujur dan menepati
janji
TUK 2 : Klien mengenal Klien dapat - Adakah kontak yang
halusinasinya menyebutkan waktu, sering dan singkat secara
isi, frekuensi, bertahap
timbulnya halusinasi - Observasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya
4
TUK 3 : Klien dapat Klien dapat - Identifikasi bersama
mengontrol menyebutkan tindakan klien cara tindakan
halusinasinya yang biasanya yang dilakukan jika
dilakukan untuk terjadi halusinasinya
mengendalikan - Diskusikan dengan
halusinasinya klien tentang manfaat
cara yang digunakan
klien jika bermanfaat
berikan pujian
TUK 4 : Klien dapat Klien dapat - Diskusikan dengan
memanfaatkan obat menyebutkan manfaat, klien tentang dosis
dengan baik dosis dan efek samping frekuensi dan manfaat
obat klien dapat obat
mendemonstrasikan - Anjurkan klien minta
cara penggunaan obat sendiri obat pada
yang benar perawat dan merasakan
manfaatnya.

5
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “NK”
DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI TANGGAL 17 FEBRUARI 2012

1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 februari 2012 pukul 09.00 wita diruang
Drupadi. Data diperoleh melalui wawancara, observasi, dan catatan medik pasien.
A. Identitas klien Penanggung jawab
Nama klien : NK NW
Umur : 32 tahun -
Jenis kelamin : perempuan laki-laki
Pendidikan : SD -
Agama : Hindu Hindu
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Guru
Suku/Bangsa : bali bali
Status Perkawinan : sudah menikah sudah menikah
Alamat : Br Nyuh Kuning, Dusun Mas Ubud, Gianyar
No Cm : 015119
Hubungan dg klien : kakak kandung
B. Alasan masuk
Klien datang diantar oleh kakaknya pada tanggal 9 januari 2012, pukul 17.00 wita.
Keluarga mengatakan pasien terlihat seperti orang bingung, misalnya berjalan dari
rumah menuju rumah orang tua tapi ps belum sampai sudah balik lagi dan mau pergi
lagi. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang seolah-olah
menghakiminya, pikirannya sering terasa kosong, perasaannya sering “inguh” (tidak
tenang).
Therapi : Persidol 2x2 mg, txp 2x2 mg, Phenob 3x3 tab, ctm 2x1/2 tab, Dexa 2x1 tab
C. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya (pertama kali tahun 1985
dan sudah enam kali masuk RSJ Bangli)
2. Klien ditinggal menikah oleh mentan pacarnya yang bernama sarya dan sejak
saat itu klien sering mendengar suara mantan pacarnya itu. Ketika ditanya apa
yang suara-suara itu katakan, klien menjawab “ulian nyai cang sing
ngombangin” yang klien sendiri tidak tahu artinya

6
 3. Klien juga mengatakan bahwa dia juga sering mendengar suara-suara yang
mengatakan bahwa semua saudaranya sekolah tinggi-tinggi dan menjadi sarjana
tetapi ia hanya tamat SD dan ia merasa menyesal
4. Hubungan klien dengan suaminya tidak akur karena suaminya selalu meminta
klien untuk menyerahkan surat-surat tanahnya tetepi kakak klien melarang klien
untuk menyerahkannya.
5. Klien juga mempunyai penyakit epilepsi sejak kecil dan mengkonsumsi obat
epilepsi secara teratur, namun tetap ada periode kejang dalam 1 tahun
D. Faktor Presipitasi
1. Klien terlihat seperti orang bingung, misalnya berjalan dari rumah menuju
rumah orang tua tapi os belum sampai sudah balik lagi dan mau pergi lagi.
2. Klien sering mendengar suara-suara yang seolah-olah menghakiminya,
pikirannya sering terasa kosong, perasaannya sering “inguh” (tidak tenang).
E. Genogram

Keterangan :

: sudah meninggal : perempuan

: sudah meninggal
: klien
: laki-laki : tinggal serumah

7
Klien adalah anak ke 7 dari 8 bersaudara. Dan merupakan anak perempuan satu-satunya.
Klien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak perempuan. Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki gangguan jiwa
F. Data fokus
1. Konsep diri
a. Harga diri
Klien mengatakan dirinya malu pada dirinya sendiri dan menyesal karena hanya
dirinya sendiri dari semua saudara-saudaranya yang tidak memiliki pendidikan tinggi
yaitu hanya tamat SD
Masalah keperawatan : Perubahan konsep diri Harga Diri Rendah
2. Hubungan Sosial
a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain. Klien terlihat tidak mau
bergaul dengan teman-temannya dalam satu ruangan. Klien juga mengatakan hanya
sedikit mengenal temantemannya dalam satu ruangan.
Masalah keperawatan : gangguan hubungan sosial menarik diri
3. Status mental
a. Pembicaraan
Klien menjawab semua pertanyaan perawat dengan cepat dan suara keras.
Terkadang jawaban klien tidak nyambung
b. Aktifitas motorik
Saat berkomunikasi klien tampak menggaruk-garuk kepala dan tangannya, klien
sering melamun sendiri. Klien juga menjalani rehab dengan kegiatan membuat canang.
c. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien kooperatif, kontak mata ada, terkadang jawaban tidak
nyambung tapi klien terlihat semangat dalam bercerita
d. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang seolah-olah menghakiminya
Masalah keperawatan :perubahan persepsi sensori halusinasi dengar

8
II. Diagnosa Keperawatan
A. Rumusan masalah
1. Perubahan konsep diri Harga diri Rendah
2. Gangguan hubungan sosial Menarik diri
3. Perubahan persepsi sensori halusinasi dengar
4. Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
B. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan …… etiologi

Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar ……masalah utama

Ganguan hubungan sosial : menarik diri …….etiologi

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

D. Diagnosa keperawatan
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan
2. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar
3. Ganguan hubungan sosial menarik diri
4. Harga diri rendah

9
III. Perencanaan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”

DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012

HARI/
TANGGAL DX TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI
EVALUASI
Jum’at, TUM: Klien
17 tidak
februari mencederai
2012 diri sendiri,
orang lain,
linkungan 1. Ekspresi Bina hubungan Dengan
TUK: wajah klien saling percaya hubungan
1. Setela bersahabat, dengan saling percaya
h diberikan kontak menggunakan klien dapat
askep mata ada, komunikasi terapi mengungkapka
selama mau untuk : n perasaan /
1x15 menit berjabat 1. Sapa klien masalahnya.
diharapkan tangan, dengan ramah
klien mau baik verbal
mampu membalas maupun non
membina salam dan verbal
hubungan amau 2.Perkenalkan diri
saling menyebutk dengan sopan
prcaya an nama 3.Tanyakan nama
dengan klien mau lengkap klien
perawat duduk dan nama
berdamping panggilan yang
an dengan di sukai klien
perawat 4. Jelaskan tujuan
mau pertemuan

10
 mengutarak 5. Jujur dan
an masalah menepati janji
yang 6.Tunjukkan sikap
dihadapi empati dan
menerima klien
apa adanya

2. 1. Klien dapat 1. Diskusikan Dengan

Setelah menyebutkan dengan klien mengetahui
diberikan waktu, isi mengenai : kapan terjadinya
askep frekuensi kapan timbul halusinasi akan
selama timbulnya halusinasi, apa memudahkan
2x15 menit halusinasinya isinya dan untuk
diharapkan 2. Klien dapat frekuensi melakukan
klien mengungkapk terjadinya intervensi
mampu an perasaan halusinasi
mengenal terhadap 2. Diskusikan
halusinasin halusinasinya dengan klien
ya apa yang yang
dirasakan jika
terjadi
halusinasi
3. Beri
kesempatan
kepada klien
untuk
mengungkapk
an
perasaannya

Dengan
1. Klien 1. identifikasikan mengetahui cara
3. mengungkapka bersama klien klien dalam

11
 Setelah n ia mampu cara tindakan mengatasi
diberikan mengontrol yang tepat halusinasinya
askep perasaan yang dan membantu
selama terhadap digunakan jika klien
3x15 menit halusinasinya terjadi mengontrol
diharapkan 2. Klien dapat halusinasi halusinasinya
klien menyebutkan 2. Diskusikan
mampu tindakan yang cara yang tepat
mengontrol biasanya dalam
halusinasin dilakukan mengontrol
ya untuk halusinasi
mengendalikan seperti
halusinasinya menghardik
halusinasinya,
berinteraksi
dengan orang
lain dengan
cara
beraktifitas
serta
menggunakan
obat
3. observasi
tingkah laku
klien terkait
dengan
halusinasinya

V. Tindakan Keperawatan

12
 TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”
DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012

Jam/Hari/ Dx Tindakan Evaluasi Paraf

tanggal Keperawatan Respon
Jum’at, Perubah “Selamat siang bu, dados S : “wastan tiang
17-02-12 an tiang mekenalan sareng nyoman kerti,
09.00 Persepsi ibu?? Wastan tiang ari. tiang saking Br
wita Sensori : Wastan ibu sira?? Tiang Nyuh Kuning,
Halusina dados manggil ibu napi??” Dusun Mas Ubud,
si Gianyar “
Dengar O : klien mau
berjabat tangan
dan menyebutka
nama sekaligus
asalnya, kontak
mata baik
“yening dados tiang S : “umur tiang 38
uning,umur ibuk kuda? tahun
O : Klien
menjawab dengan
spontan(dalam les
umur pasien 32
tahun)

“ Yening, tiang dados S : “Tiang ningeh

uning, ibu masuk mriki suara-suara
karena napi?sira sane tunangan tiang
ngateh ibu meriki ?” pak, tiang atehin
mriki ajak belin
tiange”
O : Klien nampak

13
 bersemangat
menceritakannya

“ Trus mangkin napi sane S : Klien

rasayang kari ibu ningeh mengatakan
munyi-munyi to? mendengar suara
“ulian nyai cang
sing ngombangin”,
”konyangan
nyama-nyamane
suba dadi sarjana,
tiang dogen tamat
SD”.
O:-

“Pidan ibu biasane ningeh S :“Biasane yen

munyi-munyi to? bengong tiang
ningeh pun,ten pun
tiang ngidang
sirep, tapi mangkin
pun biasa tiang
tidur”
O : Klien mampu
mengungkapkan
isi, waktu, dan
frekuensi
halusinasi”

“Engken perasaan ibu S : Klien

ningeh munyi-munyi mengatakan “ tiang
punika?napi sane lakuin ibu inguh,takut yen
yening ningeh munyi-munyi ningeh munyi-
to? munyi to”
O : Klien tidak

14
 dapat
mengungkapkan
tindakan yang
tepat digunakan
jika terjadi
halusinasi
“Nggih, yening ibu bin S : “Inggih pak”
ningeh munyi-munyi to, O :-
sebaiknya ibu berdoa
manten, apang pikiran ibu
tenang”
“Punapi perasaan ibu S : Sampun je
mangkin” becikan Pak“
O:-

“Nggih sampun 20 menit S : “Nggih”

mangkin bu, puniki manten O : Klien
nggih. meninggalkan
perawat

V. Evaluasi

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN “NK”

15
 DENGAN HALUSINASI DENGAR (AUDITORIK) DI RUANG DRUPADI BPK
RSJ PROVINSI BALI DI BANGLI
TANGGAL 17 FEBRUARI 2012

Hari/tangal Dx Evaluasi Paraf

Jum’at, 17-02-12 2 S : “Adan bapak adi suryawan
10. 30 wita nggih, saking tabanan. Prasaan
tiang mangkin biasa gen tapi
kadang-kadang biin tiang
ningeh munyi nika”
O : Klien tidak mampu
menyebutkan kembali cara yang
tepat untuk mengontrol
halusinasi
A : Tujuan tercapai sebagian (TUK 1
dan 2)
P : lanjutkan rencana perawatan
pada TUK 3

16