PANDUAN ASESSMEN GAWAT DARURAT

BAB I
DEFINISI
A. Definisi
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
 pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan
alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
 pengobatan pasien
p asien yang hams segera dilakukan dan
d an kebutuhan pengobatan
 berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang
terns menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat Map
dan. rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 pro ses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan fisik,

 pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.

2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu

diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan

 pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi.

Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien

datang ke rumah sakit.

2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama

 proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan

rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau
 dokter gigi yang kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat

(termasuk bidan) yang kompeten.

3. Asesmen yang lain, antara lain :

a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau

 pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
 b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi rasa nyeriJsakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien
 jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi
 perubahan kondisi atau pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian

terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.

e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi kondisi terminal.
f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien
atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang
unik, yaitu pada pasien-pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia
yang lemah, sakit te,niial, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan
intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses
terminasi kehamilan, pasien dengan kelainan emosional atau
gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol,
korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit
menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien
yang daya imunnya direndahkan.
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan
 bedah harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut
dilakukan.
Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen
keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien
 tersebut. Juga apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seorang pasien gawat darurat
(emergensi) yang perlu dilakukan tindakan medis/operasi, maka
sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.

B. Tujuan
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

 b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.

c. Menetapkan diagnosis awal.

d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
 b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.

c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan

 pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP
1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang
dilakukan terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RS
Islam Jemursari Surabaya.
2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai
dengan kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik
 BAB III
TATA LAKSANA
ASESMEN GAWAT DARURAT
Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap
 pasien
 pasi en dengan kondisi gawat darurat
darurat (emergensi).
(emergensi).
Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut :
1.  PRI MAR Y SURVE
SU RVE Y
a. Penilaian tahap primary
tahap primary survey, meliputi :
1) A =  Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual
atau menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak
memanipulasi leher sehingga harts diperhatikan untuk menjaga stabilitas
tulang leher (cervical spine control).
2) B =  Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung
dengan baik.
3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan
tindakan untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control).
4) D =  Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan
adanya gangguan neurologic.
5) E =  Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh
tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang
mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.
6) Selama  primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus
dikenali, dan resusitasinva dilakukan pada saat itu juga.
7) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah
sama. Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran
organ relatif lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara
maksimal.
8) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan
membuat proses fisiologis berubah karena adanya janin.
9) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih
 rentan terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
 b. Anamnesa
Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan
tepat (disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien).
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai
 berikut :
1) A =  Airw
 Ai rway
ay,, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical
 spin
 sp inee control) .
control) . Penilaian :
a) Mengenal patensi airway.
 b) Penilaian cepat akan adanya obstruksi.
2) B = Breathing
= Breathing dan Ventilasi
Penilaian :
a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.
 b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea,
ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot
tambahan, dan tandatanda cedera.
d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
e) Auskultasi toraks bilateral.
b ilateral.
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian :
a) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal.
 b) Mengetahui sumber perdarahan internal.
c)  Nadi : Kecepatan, kualitas,
kualitas, keteraturan,
keteraturan, pulsus paradoxus.
paradoxus.
d) Warna kulit.
e) Tekanan darah (bila ada waktu).
4)  Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian :
a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
 b)  Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi
5)  Exposu
 Exp osu re/Env
re/ Env ironme
iro nment
nt
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi
dan monitor urin setiap jam.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat
 proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat
dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks
AP, pelvis AP, servikal lateral.
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST)
merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan
intra-abdomen.
RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN
Setelah  Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup
informasi untuk mempertimbangkan rujukan.
2. SECONDARY SURVEY
Penilaian pada tahap sec
tahap seconda
ondary
ry surve
survey,
y, meliputi :
1 . Anamnesis
Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas pra-
rumah sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P : Past
 Past ill
illnes
nesss (penyakit pen yerta)lpregnancy
L : Last
 Last meal
meal
  E :  Eventz
 Eventz'en
'envir
vironm
onmen
entt (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian
 perl
 perluka
ukaan.
an.
Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai
riwayat perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien.
Jenis perlukaan dapat diramalkan dan mekanisme kejadian perlukaan itu.
Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan
 berbahaya (haza
(hazardo
rdous
us mater
material
ial).
).
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada  second
 secondary
ary surve
surveyy dilakukan berurutan mulai dari
kepala, maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen,
 perine
 perineum/
um/rek
rektum
tum/va
/vagin
gina,
a, muskul
muskulosk
oskele
eletal
tal sampai
sampai pemeri
pemeriksa
ksaan
an neurolo
neurologis
gis..
a. Kepala dan Maksilofasial.

Penilaian :
1. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya
laserasi, kontusi, fraktur dan luka tennal.
2. Re-evaluasi pupil.
3. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
4. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman
 penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak.
5. Evaluasi syaraf kranial.
6. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan
serebrospinal.
7. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan
serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.
 b. Vertebra Servikalis dan Leher.

Penilaian :
1. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan
 pemakaian otot pernafasan tambahan.
2. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema
 subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi.
3. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.
4. Mintakan foto servikal lateral.
c. Toraks

Penilaian :
1. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk

adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan

tambahan dan ekspansi toraks bilateral.
2. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral)

dan bising jantung.

3. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,

emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.

4. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.

d. Abdomen

Penilaian :
1. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma
tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.
2. Auskultasi bising usus.
3. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
4. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas
yang jelas, atau uterus yang hamil.
5. Dapatkan foto pelvis.
6. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.
7. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.
e. Perineum/RektumNagina

Penilaian perineum :
1. Kontusio dan hematoma.
2. Laserasi.
3. Perdarahan uretra.
Penilaian rektum :
 1. Perdarahan rektum.
2. Tonus sfinkter ani.
3. Utuhnya dinding rektum.
4. Fragmen tulang.
5. Posisi prostat.
Penilaian vagina pada penderita khusus :
1. Adanya darah daerah vagina
2. Laserasi vagina
Penilaian Muskuloskeletal :
1. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam,
termasuk adanya laserasi kontusio dan deformitas.
a. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi,
 pergerakan abnormal, dan sensorik.
 b. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas.
c.  Nilai pelvis untuk adanya
adanya fraktur
fraktur dan perdarahan.
perdarahan.
d. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya
trauma tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri
tekan, deformitas, dan sensorik.
e. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
f. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
g.  Nadi : Kecepatan, kualitas,
kualitas, keteraturan,
keteraturan, pulsus paradoxus.
paradoxus.
h. Warna kulit.
i. Tekanan darah (bila ada waktu).
3.  Disability (Neurologic Evaluation)

Penilaian :
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.

 b. Nilai
 Nilai pupil untuk
untuk besarnya, isokor
isokor dan reaksi .
4.  Exp osure/
osu re/Env
Env ironme
iro nment
nt
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.
TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI
Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi
dan monitor urin setiap jam.
Step 5 : Pertimbangican perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen haws selelctif dan jangan menghambat
 proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat
dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks
AP, pelvis AP, servikal lateral.
Step 6 : Pertimbangkan
Pertimbangkan kebutuhan. USG abdomen (FAST) merupakan
 pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan infra-
abdomen.
RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN
Setelab  Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup
informasi untuk mempertimbangkan rujukan.
SECONDARY SURVEY
Penilaian pada tahap secondary
tahap secondary survey, meliputi :
1. Anamnesis
Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas pra-
rumah
sakit
Riwayat "AMPLE" patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P : Past
: Past illness
illness (penyakit penyerta)lpre
(penyakit penyerta)lpregnancy
gnancy
L : Last
: Last meal
E :  Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian
 perlukaan.
 Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai
riwayat
 perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien.
Jervis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu.
Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan
 berbahaya
 berbaha ya
(hazardous material).
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada  secondary survey dilakukan berurutan mulai dan
kepala, maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen,
 perineum/rektumtvagina, muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.
Kepala dan Maksilofasial
Penilaian :
a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi,

kontusi, fraktur dan luka termal.

 b. Re-evaluasi pupil.

c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.

d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan,

dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak.

e. Evaluasi syaraf kranial.

f. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.

g. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan

serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.

Vertebra Servikalis dan Leher
Penilaian •

a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan

 pemakaian otot pernafasan tambahan.

 b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema

subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi.

c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.

d. Mintakan foto servikal lateral.

Toraks
Penilaian :
a. Inspeksi dinding dada bagian depan, swiping dan belakang untuk

adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan

tambahan dan ekspansi toraks bilateral.
 b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral)

dan bising jantung.

c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,

emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.

d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.

Abdomen
Penilaian :
a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma

tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.

 b. Auskultasi bising usus.

c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).

d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang

 jelas, atau uterus yang hamil.

e. Dapatkan foto pelvis.

f. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.

g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.

PerineumiltektumNagina
Penilaian perineum :
a. Kontusio dan hematoma.

 b. Laserasi.

c. Perdarahan uretra.

Penilaian rektum :
a. Perdarahan rektum.

 b. Tonus sfinkter ani.

c. Utuhnya dinding rektum.

d. Fragmen tulang.

e. Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita Ichusus :

a. Adanya darah daerah vagina

 b. Laserasi vagina

Muskuloskeletal
Penilaian :
a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpulitajam,

termasuk adanya laserasi kontusio dan defonnitas.

 b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi,

 pergerakan abnormal, dan sensorik.

c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya
ku atnya pulsasi dan ekualitas.
d.  Nilai pelvis untuk adanya
adanya fraktur
fraktur dan perdarahan.
perdarahan.
e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya

trauma tajamitumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan,

deformitas, dan sensorik.
f. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
g. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
 Neurologis
Penilaian
a. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran.

 b. Tentukan skor GCS.

c. Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas.

ekstremitas.
d. Tentukan adanya tanda lateralisasi.
lateralisasi.
Tambanan Pada Secondary Survey
Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan :
a. Pemeriksaan laboratorium.
Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan
kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula
Darah Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit.
 b. Pemeriksaan radiologi

Pemilihan pemeriksaan radiologi hams selektif dan jangan menghambat

 proses resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CT kepala, foto
ekstremitas, dan lain-lain sesuai indikasi.
RE —  EVALUASI
 EVALUASI PENDERITA
c. Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terns
menerus, sehingga gejala yang ba' timbul segera dapat dikenali dan dapat
ditangani secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat,
melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap
resusitasi.
d. Monitoring dan tanda vital dan produksi urn mutlak. Produksi win pada orang

dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam.

e. Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal
CO2 monitoring.
f. Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan
timbul pada pasien trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal.
PENANGANAN DEFINITIF
g. Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dan dokter sesuai kewenangan

klinisnya.
h. Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena

menunda rujukan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita.

i. Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita,
cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit
pen yakit penyerta serta factor-faktor yang
dapat mengubah prognosis.
 BAB IV
DOKUMENTASI
1. Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
maka didokumentasikan dalam  Medical Record Electronic (MRE) IGD.
Jika pasien di ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar
asesmen medis dalam rekam medis pasien rawat inap.
2. Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat
inap.
3. Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan
diselesaikan dalam waktu 8 jam.
4. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara
 periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan
 berdasarkan kondisi pasien.
 b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat
melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya.
c. Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
d. Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan
asuhan memerlukan perubahan rencana.
e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah
 berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
 KEPUSTAKAAN
 American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life
Support for Doctors. Student Course Manual. (2008). Diterjemahkan & dicetak
oleh komisi trauma "IKAB1". Eighth
"IKAB1". Eighth Edition.

 EBM Diagnostic. ocw. usu. ac. i'cvs146 slide ebm-diagnostic.pdf

 Emergency
 Emergency Care
Care Singapor
Singaporee General 
General  Hospi
 Hospital.
tal. WNW.
WNW. sgh.co
 sgh.cont.cg 
nt.cg ;

 Emergency Severity Index (ESI) : A Triage Tool For Emergency

 Departmentwww.ahrq.govprojessionals :systems hospital esi esi 1.html;
Columbia-CIVMTL.Patient Assessment -- Clinical Assessment and Guidelines.
http: ccnnal.cohnhia.eduprojecis'aegd inodn 1 cag pat.htnd

Glynn, Mc. Burnside.(1995).Diagnosis

Burnside.(1995).Diagnosis Fisik. Edisi 17.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.(2009).Pedoman Rekam Medis

Berorientasi Masalah.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis.

Pusponegoro, Hardiono; Wirya, IGN Wila; Pudjiadi, Anton; Bisanto, Julfina;

Julfina;
Zulkarnain, Siti.(2012).Pengantar Uji Diagnostik. http://research-
n do nesi a. b logs_pot. c om/20 1 2/07/pen gan tar-uji -diagnostik.html
Guidelines and Examples on the SOAP Format for Chart Notes.
11'11'W.hpin.org web%20documents PTNA4OP Appendices Appendix2.pay:

Guidelines for SOAP. www. kuinc. edit school-(Onedicine'ojice. guide' ines-

 Iiir-soap. him!.
 Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf

Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category.mht http:.

 semsonline. org index.
org index. html;

Tim Materi GELS  —   Brigade Siaga Bencana  —   Unit Diktat IGD. (2013).
Materi Pelatihan General Emergency Life Support. Kemenkes RI - Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan —  RSUP
 RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011). Buku Panduan BT&CLS (Basic
Trauma Life Support And Basic Cardiac Life Support). Edisi Keempat.
 LAMPIR
 LAM PIRAN
AN
SECONDARY SURVEY
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
dinilai Tentukan dengan

 Beratnya trauma  Skor GCS  8, trauma kapitis  CT Scan

kapitis  9  —  12, trauma  Ulangi tanpa
Tingkat
sedang relaksasi otot
kesadaran
 13  — 15, trauma
ringan
 Jenis trauma  Ukuran  Mass effect
kapitis  Bentuk  Diffuse axonal
Pupil
 Luka pada mata  Reaksi injury
 Perlukaan mata
 Luka pada kulit  Inspeksi  Luka kulit kepala  CT Scan
kepala adanya luka  Fraktur impresi
 Fraktur tulang dan fraktur  Fraktur basis
Kepala
tengkorak  Palpasi
adanya
fraktur

 Luka jaringan  Inspeksi :  Fraktur tulang

lunak deformitas wajah
 Fraktur  Maloklusi  Cedera jaringan
Maksilofasial
 Kerusakan syaraf  Palpasi : lunak

 Luka dalam krepitus  Deformitas laring

mulut/gigi

 Cedera pada  Inspeksi  Emfisema  Foto servikal

laring  Palpasi subkutan  Angiografi/D
 Fraktur servikal  Auskultasi  Hematoma oppler
Leher  Kerusakan  Murmur  Esofagoskopi
vascular  Tembusnya  Laringoskopi
 Cedera esophagus  platisma
G  N eri eri tekan
  Inspeksi  Paradoksal  Foto toraks
 Perlukaan  Palpasi  Nyeri tekan dada,
  CT Scan
dinding toraks  Auskultasi krepitus  Angiografi
 Bising nafas  Bronchoskop
 Emfisema
 berkurang i
Toraks subkutan
 Bunyi jantung jauh  Tube
 Pneumo/hematot
 Krepitasi torakostomi
oraks
mediastinum  Perikardiosin
 Cedera bronchus
 Kontusio paru
 Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
dinilai Tentukan Penilaian Penemuan Klinis dengan

 Kerusakan aorta  Nyeri

 punggung tesis
torakalis hebat  USG
USG Tra
Trans
ns

 Perlukaan  Inspeksi  Nyeri, nyeri tekan

  DPL/USG
dinding abdomen  Palpasi abdomen abdomen
Abdomen/
 Cedera  Auskultasi  Iritasi peritoneal  CT Scan
Pinggang
 Tentukan  Cedera organ  Laparatomi
 Cedera arah visceral  Foto den
den an
 Cedera genito-  Palpasi  Cedera genito-  Foto pelvis
urinarius simfisis rinarius  Urogram :
 Fraktur pelvis  pubis untuk (hematuria)  Uretrogram
 pelebaran  Fraktur pelvis  Sistogram
  Nyeri tekan  Perlukaan  IVP
Pelvis
tulang pelvis  perineum, rectum,  CT Sca
 Tentukan vagina dengan
instabilitas kontras
 pelvis (hanya
satu kali)

 Trauma kapitis  Pemeriksaan  "Mass effect"  Foto polos

Medulla  Trauma medulla motorik unilateral  MRI
spinalis spinalis  Pemeriksaan  Tetraparesis
 Trauma syaraf sensorik  Paraparesis
 Fraktur  Respon  Fraktur atau  Foto polos
 Instabilitas kolumna v. verbal dislokasi  CT Scan
Kolumna
 Kerusakan syaraf terhadap
vertebralis
nyeri, tanda
lateralisasi
 Cedera jaringan  Inspeksi  Jejas,  Foto ronsen
Ekstremitas lunak  Palpasi  pembengkakan,  Doppler
 Fraktur  pucat  Pen
Pen ukura
kuran
n
SECONDARY SURVEY
Identifikasi/ Konfirmasi
Hal yang
Tentukan Penilaian Penemuan Klinis dengan
dinilai

 Deficit neuro-  Nyeri, nyeri tekan,kompartemen

vaskular krepitasi  Angiografi

 Pulsasi
hilang/berkurang