Lampiran 1
Lampiran 1
Pekanbaru ,
di -
Pekanbaru
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :
10. Nomor HP/WA :
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Ibu
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a.
b.
c.
19
Lampiran 1
Prosedur Permohonan Bantuan
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Hormat saya
Pemohon
Meterai 6000
(.........................................) (.......................................)
Ketua RW
(...........................................)
Ketua RT
(.............................................)
20