MASTER TABEL KHUSUS

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN

A. DATA UMUM FORM - A1
I IDENTITAS WILAYAH II DATA GEOGRAFIS III BATAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) LUAS WILAYAH: ___ _______KM - Sebelah Utara : ……………………………………………………….
KECAMATAN : Piru *) JUMLAH RT : ______ RW :_________ - Sebelah Selatan : ……………………………………………………….
DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. - Sebelah Barat : ……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ………………………………………………………. - Sebelah Timur : ……………………………………………………….

IV DATA DEMOGRAFI

JUMLAH PENDUDUK : _______ JIWA ; JUMLAH KEP. KELUARGA : ____________ KK

B. DATA KHUSUS KEPERAWATAN

HUBUNGAN KEL KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR

(THN/BLN)

>14-18 THN

>18-45 THN

>45-59 THN
SD SMP/SDRJT SMA/SDRJT DIPLOMA I DIPLOMA II DIPLOMA III D IV/S-1 S-2

>5 - 14 THN
UMUR
NO.

TDK PRNH
>1 - 5 THN

>60 THN
ANGGOTA KELUARGA

K.KATOL
0 - 12 BLN

BUDHA
K.PROS

HINDU
ANAK

ISLAM
URUT KK L P

LAIN
I/S

S-3
KK

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT
SDNG

SDNG

SDNG

SDNG

SDNG

SDNG

SDNG

SDNG
T. T

T. T

T. T

T. T

T. T

T. T

T. T

T. T
1 Irvan 1 26 thn 1 1 1 1 1
2 Rea Lumalea 1 26 thn 1 1 1
3 Moktar Hukul 1 28 thn 1 1 1 1 1
4 Jera Mamang 1 26 thn 1 1 1
5 Putri Hukul 1 5 thn 1 1 1
6 Ibrahim Sia 1 88 thn 1 1 1 1
7 Habiba Latuapo 1 83 thn 1 1 1 1
8 Thahir Sia 1 29 thn 1 1 1 1
9 Jafar Sia 1 14 thn 1 1 1 1
10 Yusuf Ailata 1 49 thn 1 1 1 1
11 Mardia Sia 1 45 thn 1 1 1 1
12 Khalid Ailata 1 13 thn 1 1 1 1
13 Ahmad.Z.Ailata 1 9 thn 1 1 1 1
14 Ahmad Hukul 1 35 thn 1 1 1 1
15 Jena Sia 1 34 thn 1 1 1 1
16 Jamil Hukul 1 13 thn 1 1 1 1
17 Samsul Hukul 1 11 thn 1 1 1 1
18 Sulsia Hukul 1 7 thn 1 1 1 1

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 1
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
HUBUNGAN KEL KELOMPOK UMUR SEX AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR

(THN/BLN)

>14-18 THN

>18-45 THN

>45-59 THN
SD SMP/SDRJT SMA/SDRJT DIPLOMA I DIPLOMA II DIPLOMA III D IV/S-1 S-2

>5 - 14 THN
UMUR
NO.

TDK PRNH
>1 - 5 THN

>60 THN
ANGGOTA KELUARGA

K.KATOL
0 - 12 BLN

BUDHA
K.PROS

HINDU
ANAK

ISLAM
URUT KK L P

LAIN
I/S

S-3
KK

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT

TAMAT
SDNG

SDNG

SDNG

SDNG

SDNG

SDNG

SDNG

SDNG
T. T

T. T

T. T

T. T

T. T

T. T

T. T

T. T
19 Abdulah Sia 1 49 thn 1 1 1 1
20 Salma 1 67 thn 1 1 1 1
21 Ardaraja Sia 1 24 thn 1 1 1 1
22 Salman Alfarizi 1 35 thn 1 1 1 1
23 Anisa Ailata 1 35 thn 1 1 1 1
24 Ismail 1 3 thn 1 1 1 1
25 Ibrahim Sia 1 40 thn 1 1 1 1
26 Hasna 1 30 thn 1 1 1 1
27 Rizal 1 17 thn 1 1 1 1
28 Maya 1 10 thn 1 1 1 1
29 Ramza Sailatu 1 51 thn 1 1 1 1
30 Fatma Ailatat 1 50 thn 1 1 1 1
31 Moh.Ikram Sailatu 1 27 thn 1 1 1 1
32 Fahra.R.Sailatu 1 14 thn 1 1 1 1
33 Tahir Sia 1 59 thn 1 1 1 1
34 Yoniat 1 53 thn 1 1 1 1
35 Nursia Sia 1 19 thn 1 1 1 1
36 Abdul Mutalib Sia 1 14 thn 1 1 1 1
37 Rumiat Sia 1 12 th 1 1 1 1

TOTAL
15
0
2
7

8
0

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 2
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - C1
I IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN : Leihitu Barat
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) ……………………………………………………….
C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN
POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN
MASALAH KAMAR TIDUR MANDI (X/HR) PAKAI SABUN PAKAI PAKAI PASTA GANTI PAKAIAN (X/HARI) KEBERSIHAN KEBERSIHAN
NO. URUT KEBIASAAN TIDUR (JAM) TIDUR SIANG MASING2 MANDI CUCI RAMBUT (X/MINGGU) SAMPO MENYIKAT GIGI (X/HARI) GIGI KULIT TANGAN & KAKI
KK
ADA, TIAP TDK TDK TDK
TIDAK
SEBUTKAN
<6 6-8 > 8 -10 >10 YA TDK YA TDK 1-2 >2 TDK PRNH YA TDK 1 2 3 HARI PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
BAIK KURANG BAIK KURANG

1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 3
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN
MASALAH KAMAR TIDUR MANDI (X/HR) PAKAI SABUN PAKAI PAKAI PASTA GANTI PAKAIAN (X/HARI) KEBERSIHAN KEBERSIHAN
NO. URUT KEBIASAAN TIDUR (JAM) TIDUR SIANG MASING2 MANDI CUCI RAMBUT (X/MINGGU) SAMPO MENYIKAT GIGI (X/HARI) GIGI KULIT TANGAN & KAKI
KK
ADA, TIAP TDK TDK TDK
TIDAK
SEBUTKAN
<6 6-8 > 8 -10 >10 YA TDK YA TDK 1-2 >2 TDK PRNH YA TDK 1 2 3 HARI PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
BAIK KURANG BAIK KURANG

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1
13 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 4
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN
MASALAH KAMAR TIDUR MANDI (X/HR) PAKAI SABUN PAKAI PAKAI PASTA GANTI PAKAIAN (X/HARI) KEBERSIHAN KEBERSIHAN
NO. URUT KEBIASAAN TIDUR (JAM) TIDUR SIANG MASING2 MANDI CUCI RAMBUT (X/MINGGU) SAMPO MENYIKAT GIGI (X/HARI) GIGI KULIT TANGAN & KAKI
KK
ADA, TIAP TDK TDK TDK
TIDAK
SEBUTKAN
<6 6-8 > 8 -10 >10 YA TDK YA TDK 1-2 >2 TDK PRNH YA TDK 1 2 3 HARI PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
BAIK KURANG BAIK KURANG

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

20 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 5
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN
MASALAH KAMAR TIDUR MANDI (X/HR) PAKAI SABUN PAKAI PAKAI PASTA GANTI PAKAIAN (X/HARI) KEBERSIHAN KEBERSIHAN
NO. URUT KEBIASAAN TIDUR (JAM) TIDUR SIANG MASING2 MANDI CUCI RAMBUT (X/MINGGU) SAMPO MENYIKAT GIGI (X/HARI) GIGI KULIT TANGAN & KAKI
KK
ADA, TIAP TDK TDK TDK
TIDAK
SEBUTKAN
<6 6-8 > 8 -10 >10 YA TDK YA TDK 1-2 >2 TDK PRNH YA TDK 1 2 3 HARI PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
BAIK KURANG BAIK KURANG

22 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
23 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
27 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
28 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
29 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
30 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 6
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
POLA ELIMINASI POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN
MASALAH KAMAR TIDUR MANDI (X/HR) PAKAI SABUN PAKAI PAKAI PASTA GANTI PAKAIAN (X/HARI) KEBERSIHAN KEBERSIHAN
NO. URUT KEBIASAAN TIDUR (JAM) TIDUR SIANG MASING2 MANDI CUCI RAMBUT (X/MINGGU) SAMPO MENYIKAT GIGI (X/HARI) GIGI KULIT TANGAN & KAKI
KK
ADA, TIAP TDK TDK TDK
TIDAK
SEBUTKAN
<6 6-8 > 8 -10 >10 YA TDK YA TDK 1-2 >2 TDK PRNH YA TDK 1 2 3 HARI PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
YA TDK 1 2-3 >3 PERNAH
BAIK KURANG BAIK KURANG

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 7
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - D1 LANJUTAN DATA KHUSU
I IDENTITAS WILAYAH I
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) ……………………………………………………….
C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN
PERILAKU HIDUP SEHAT POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT
IKUT ORGANISASI
NO. FREKUENSI MAKAN/HARI MEROKOK ALKOHOL NARKOBA PENTINGNYA POLA ASUH ANAK ATURAN YANG BERPENGARUH DALAM PENGAMBIL KEPUTUSAN MASYARAKAT/KESEHT PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR NO.
URUT ( X) OLAH RAGA KELUARGA PEMELIHARAN KES. KELUARGA HARAPAN KEL N KEGIATAN MASY. PENUNJANG URUT
KK BEBAS TERHADAP ANAK KK
1 2 3 >3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK BEBAS
T'BATAS
YA/ADA TIDAK AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

1 1 1 0 0 1 1 1 1 Sukses 0 0 1
1 0 0 0 1 1 1 1 Sukses 1 0
2 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 1 0 2
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 1 0
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
3 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 3
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
1 1 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
1 1 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
4 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 4
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 1 0
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
5 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 5
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 1 0
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
6 1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 6
1 0 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 1 0
1 1 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
7 1 1 0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 7

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 8
TAHUN 2011

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
PERILAKU HIDUP SEHAT
NO. FREKUENSI MAKAN/HARI MEROKOK ALKOHOL
URUT ( X)
KK
1 2 3 >3 YA TIDAK YA TIDAK
1 0
1 0
8 1 1 0
1 0
1 0
1 0
9 1 0 0
1 0
1 1
1 0
10 1 1
1 0
1 0
1 0
1 0
11 1 1
1 0
1 1
12 1 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
13 1 0
1 0
*) CORET YANG TIDAK PERLU
MASTER TABEL KHUSUS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT
IKUT ORGANISASI
NARKOBA PENTINGNYA POLA ASUH ANAK ATURAN YANG BERPENGARUH DALAM PENGAMBIL KEPUTUSAN PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR NO.
MASYARAKAT/KESEHT
OLAH RAGA KELUARGA PEMELIHARAN KES. KELUARGA HARAPAN KEL N KEGIATAN MASY. PENUNJANG URUT
BEBAS TERHADAP ANAK KK
YA TIDAK YA TIDAK BEBAS
T'BATAS
YA/ADA TIDAK AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 1 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 1 1 1 1 1 Sukses 0 8
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 1 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 1 1 1 1 1 Sukses 0 9
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 10
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 11
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 12
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 13
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 9
TAHUN 2011

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
PERILAKU HIDUP SEHAT
NO. FREKUENSI MAKAN/HARI MEROKOK ALKOHOL
URUT ( X)
KK
1 2 3 >3 YA TIDAK YA TIDAK
1 0
1 0
14 1 0
1 0
1 0
15 1 0
1 0
1 0
1 0
16 1 0
1 0
1 0
1 0
17 1 0
1 0
18 1 0
1 0
1 0
19 1 0
1 0
1 0
20 1 1
1 0
1 0
21 1 1
1 0
1 0
1 0
1 0
*) CORET YANG TIDAK PERLU
MASTER TABEL KHUSUS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT
IKUT ORGANISASI
NARKOBA PENTINGNYA POLA ASUH ANAK ATURAN YANG BERPENGARUH DALAM PENGAMBIL KEPUTUSAN PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR NO.
MASYARAKAT/KESEHT
OLAH RAGA KELUARGA PEMELIHARAN KES. KELUARGA HARAPAN KEL N KEGIATAN MASY. PENUNJANG URUT
BEBAS TERHADAP ANAK KK
YA TIDAK YA TIDAK BEBAS
T'BATAS
YA/ADA TIDAK AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 14
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 15
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 16
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 17
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 18
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 19
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
Sukses
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 20
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 21
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 10
TAHUN 2011

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
PERILAKU HIDUP SEHAT
NO. FREKUENSI MAKAN/HARI MEROKOK ALKOHOL
URUT ( X)
KK
1 2 3 >3 YA TIDAK YA TIDAK
22 1 0
1 0
1 0
23 1 1
1 0
1 0
1 0
24 1 0
1 0
25 1 0
1 0
26 1 1
1 0
1 0
1 0
1 0
27 1 1
1 0
1 0
1 0
28 1 1
1 0
1 0
1 0
29 1 1
1 0
1 0
1 0
1 0
30 1 0
1 0
*) CORET YANG TIDAK PERLU
MASTER TABEL KHUSUS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT
IKUT ORGANISASI
NARKOBA PENTINGNYA POLA ASUH ANAK ATURAN YANG BERPENGARUH DALAM PENGAMBIL KEPUTUSAN PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR NO.
MASYARAKAT/KESEHT
OLAH RAGA KELUARGA PEMELIHARAN KES. KELUARGA HARAPAN KEL N KEGIATAN MASY. PENUNJANG URUT
BEBAS TERHADAP ANAK KK
YA TIDAK YA TIDAK BEBAS
T'BATAS
YA/ADA TIDAK AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 22
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 23
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 24
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 25
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 26
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 27
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 28
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 29
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0 30
0 0 1 1 1 1 1 Sukses 0
PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 11
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
PERILAKU HIDUP SEHAT POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT
IKUT ORGANISASI
NO. FREKUENSI MAKAN/HARI MEROKOK ALKOHOL NARKOBA PENTINGNYA POLA ASUH ANAK ATURAN YANG BERPENGARUH DALAM PENGAMBIL KEPUTUSAN PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR NO.
MASYARAKAT/KESEHT
URUT ( X) OLAH RAGA KELUARGA PEMELIHARAN KES. KELUARGA HARAPAN KEL N KEGIATAN MASY. PENUNJANG URUT
KK BEBAS TERHADAP ANAK KK
1 2 3 >3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK BEBAS
T'BATAS
YA/ADA TIDAK AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN AYAH IBU ANAK LAIN, TULISKAN TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 12
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - E1 LANJUTAN DATA KHUSUS
IDENTITAS WILAYAH I
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA: ……………………………………………………….

PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI
RESPON/KOPING PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK SARANA BAHASA NO.
HADAPI MASALAH KELUARGA RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA SITUASI INTERAKSI KOMUNIKASI BENTUK SARANA KOMUNIKASI URUT
HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN
KEHILANGA KK
KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN LAIN, N PAGI SIANG MALAM TIDAK MAKAN NONTO REKREA LAIN-LAIN, ADA TIDAK PESWT HP MAJAL KORAN RADIO LAIN INDONES DAER MEDIA MEDIA POSYANDU PERTEM
UKTIF TIF RAH 1 ORANG SEBUTKAN TENTU BERSAMA N TV SI TULISKAN TLPN AH / TV IA AH ELEKTNK CETAK / KADER UAN

1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 2
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 3
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 4
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 5
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 6
1 1 Sedih 1 1 0 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 7

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 13
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI
RESPON/KOPING PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK SARANA BAHASA NO.
HADAPI MASALAH KELUARGA RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA SITUASI INTERAKSI KOMUNIKASI BENTUK SARANA KOMUNIKASI URUT
HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN
KEHILANGA KK
KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN LAIN, N PAGI SIANG MALAM TIDAK MAKAN NONTO REKREA LAIN-LAIN, ADA TIDAK PESWT HP MAJAL KORAN RADIO LAIN INDONES DAER MEDIA MEDIA POSYANDU PERTEM
UKTIF TIF RAH 1 ORANG SEBUTKAN TENTU BERSAMA N TV SI TULISKAN TLPN AH / TV IA AH ELEKTNK CETAK / KADER UAN

1 1 Sedih
1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 Sedih
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 8
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 9
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 10
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 11
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 12
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 0 1 1
1 1 0 1 1 13
1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 14
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI
RESPON/KOPING PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK SARANA BAHASA NO.
HADAPI MASALAH KELUARGA RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA SITUASI INTERAKSI KOMUNIKASI BENTUK SARANA KOMUNIKASI URUT
HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN
KEHILANGA KK
KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN LAIN, N PAGI SIANG MALAM TIDAK MAKAN NONTO REKREA LAIN-LAIN, ADA TIDAK PESWT HP MAJAL KORAN RADIO LAIN INDONES DAER MEDIA MEDIA POSYANDU PERTEM
UKTIF TIF RAH 1 ORANG SEBUTKAN TENTU BERSAMA N TV SI TULISKAN TLPN AH / TV IA AH ELEKTNK CETAK / KADER UAN

1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 14
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 15
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 16
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 17
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 18
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 19
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 20
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1 21
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1
1 1 Sedih 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 15
TAHUN 2011

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI
RESPON/KOPING PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK
HADAPI MASALAH KELUARGA
KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN
UKTIF TIF RAH 1 ORANG
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
*) CORET YANG TIDAK PERLU
MASTER TABEL KHUSUS
JURUSAN KEPERAWATAN
PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI
SARANA BAHASA NO.
RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA SITUASI INTERAKSI KOMUNIKASI BENTUK SARANA KOMUNIKASI URUT
HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN
KEHILANGA KK
LAIN, N PAGI SIANG MALAM TIDAK MAKAN NONTO REKREA LAIN-LAIN, ADA TIDAK PESWT HP MAJAL KORAN RADIO LAIN INDONES DAER MEDIA MEDIA POSYANDU PERTEM
SEBUTKAN TENTU BERSAMA N TV SI TULISKAN TLPN AH / TV IA AH ELEKTNK CETAK / KADER UAN
Sedih 1 1 1 1 1 1 22
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1 23
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1 24
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1 25
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1 26
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1 27
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1 28
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1 29
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1
Sedih 1 1 1 1 1 1 30
1 1 1 1 1 1
PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 16
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI
RESPON/KOPING PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK SARANA BAHASA NO.
HADAPI MASALAH KELUARGA RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA SITUASI INTERAKSI KOMUNIKASI BENTUK SARANA KOMUNIKASI URUT
HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN
KEHILANGA KK
KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN LAIN, N PAGI SIANG MALAM TIDAK MAKAN NONTO REKREA LAIN-LAIN, ADA TIDAK PESWT HP MAJAL KORAN RADIO LAIN INDONES DAER MEDIA MEDIA POSYANDU PERTEM
UKTIF TIF RAH 1 ORANG SEBUTKAN TENTU BERSAMA N TV SI TULISKAN TLPN AH / TV IA AH ELEKTNK CETAK / KADER UAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 17
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - F1 LANJUTAN DATA KHUSUS
IDENTITAS WILAYAH I
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) ……………………………………………………….

DERAJAT KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL EKONOMI

MENINGGAL 1 WAKTU TEPAT TERIMA ALOKASI DANA
PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT TAHUN TERAKHIR JENIS YANG DIBUTUHKAN JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA PENYULUHAN NO KESEHATAN
URUT KK
PKM BP/RS DOKTER PERAWAT BIDAN BEROBAT DUKUN LAIN, TULISKAN TIDAK YA KIA PENANGGULA PEMBINAAN PEMBINAAN LAIN, SEBUTKAN PKM DOKTER BIDAN RS PERAWAT KLINIK DOKTER PAGI SIANG SORE MALAM YA
SENDIRI NGAN SAKIT KES. LANSIA KES. REMAJA PRAKTEK PRAKTEK KLINIK KELUARGA

1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 2
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 3
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 4
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 5
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 6
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 7

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 18
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
DERAJAT KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL EKONOMI
MENINGGAL 1 WAKTU TEPAT TERIMA ALOKASI DANA
PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT TAHUN TERAKHIR JENIS YANG DIBUTUHKAN JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA PENYULUHAN NO KESEHATAN
URUT KK
PKM BP/RS DOKTER PERAWAT BIDAN BEROBAT DUKUN LAIN, TULISKAN TIDAK YA KIA PENANGGULA PEMBINAAN PEMBINAAN LAIN, SEBUTKAN PKM DOKTER BIDAN RS PERAWAT KLINIK DOKTER PAGI SIANG SORE MALAM YA
SENDIRI NGAN SAKIT KES. LANSIA KES. REMAJA PRAKTEK PRAKTEK KLINIK KELUARGA

1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 8
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 9
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 10
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 11
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 12
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 13
1 0 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 19
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
DERAJAT KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL EKONOMI
MENINGGAL 1 WAKTU TEPAT TERIMA ALOKASI DANA
PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT TAHUN TERAKHIR JENIS YANG DIBUTUHKAN JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA PENYULUHAN NO KESEHATAN
URUT KK
PKM BP/RS DOKTER PERAWAT BIDAN BEROBAT DUKUN LAIN, TULISKAN TIDAK YA KIA PENANGGULA PEMBINAAN PEMBINAAN LAIN, SEBUTKAN PKM DOKTER BIDAN RS PERAWAT KLINIK DOKTER PAGI SIANG SORE MALAM YA
SENDIRI NGAN SAKIT KES. LANSIA KES. REMAJA PRAKTEK PRAKTEK KLINIK KELUARGA

1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
0 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1 14
1 1 1
1 1 1
1 1 1 15
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1 16
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 17
1 1 1
1 1 1 18
1 1 1
1 1 1
1 1 1 19
1 1 1
1 1 1

1 0 1 1 1 20
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 21
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 20
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
DERAJAT KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL EKONOMI
MENINGGAL 1 WAKTU TEPAT TERIMA ALOKASI DANA
PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT TAHUN TERAKHIR JENIS YANG DIBUTUHKAN JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA PENYULUHAN NO KESEHATAN
URUT KK
PKM BP/RS DOKTER PERAWAT BIDAN BEROBAT DUKUN LAIN, TULISKAN TIDAK YA KIA PENANGGULA PEMBINAAN PEMBINAAN LAIN, SEBUTKAN PKM DOKTER BIDAN RS PERAWAT KLINIK DOKTER PAGI SIANG SORE MALAM YA
SENDIRI NGAN SAKIT KES. LANSIA KES. REMAJA PRAKTEK PRAKTEK KLINIK KELUARGA
1 0 1 1 1 22
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 23
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 24
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 25
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 26
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 27
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 28
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 29
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 30
1 0 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 21
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
DERAJAT KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL EKONOMI
MENINGGAL 1 WAKTU TEPAT TERIMA ALOKASI DANA
PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT TAHUN TERAKHIR JENIS YANG DIBUTUHKAN JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA PENYULUHAN NO KESEHATAN
URUT KK
PKM BP/RS DOKTER PERAWAT BIDAN BEROBAT DUKUN LAIN, TULISKAN TIDAK YA KIA PENANGGULA PEMBINAAN PEMBINAAN LAIN, SEBUTKAN PKM DOKTER BIDAN RS PERAWAT KLINIK DOKTER PAGI SIANG SORE MALAM YA
SENDIRI NGAN SAKIT KES. LANSIA KES. REMAJA PRAKTEK PRAKTEK KLINIK KELUARGA

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 22
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - G1
IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) ……………………………………………………….

EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL LANSIA

ALOKASI DANA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN TEMPAT PERIKSA KESEHATAN
KESEHATAN TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN KEGIATAN HARIAN LANSIA
TIDAK RUMAH PKM PERTEMUAN BALAI/ KANTOR LAIN, 1X 2X 3X > 3X KALAU PERLU PKM RS POSYANDU LAIN, KEAGAMAAN BERKEBUN NELAYAN NONTON LAIN, SEBUTKAN
KELOMPOK DESA/LURAH TULISKAN /SAKIT SAJA LANSIA SEBUTKAN TV

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 23
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL LANSIA
ALOKASI DANA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN TEMPAT PERIKSA KESEHATAN
KESEHATAN TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN KEGIATAN HARIAN LANSIA
TIDAK RUMAH PKM PERTEMUAN BALAI/ KANTOR LAIN, 1X 2X 3X > 3X KALAU PERLU PKM RS POSYANDU LAIN, KEAGAMAAN BERKEBUN NELAYAN NONTON LAIN, SEBUTKAN
KELOMPOK DESA/LURAH TULISKAN /SAKIT SAJA LANSIA SEBUTKAN TV

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 24
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL LANSIA
ALOKASI DANA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN TEMPAT PERIKSA KESEHATAN
KESEHATAN TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN KEGIATAN HARIAN LANSIA
TIDAK RUMAH PKM PERTEMUAN BALAI/ KANTOR LAIN, 1X 2X 3X > 3X KALAU PERLU PKM RS POSYANDU LAIN, KEAGAMAAN BERKEBUN NELAYAN NONTON LAIN, SEBUTKAN
KELOMPOK DESA/LURAH TULISKAN /SAKIT SAJA LANSIA SEBUTKAN TV

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 25
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL LANSIA
ALOKASI DANA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN TEMPAT PERIKSA KESEHATAN
KESEHATAN TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN KEGIATAN HARIAN LANSIA
TIDAK RUMAH PKM PERTEMUAN BALAI/ KANTOR LAIN, 1X 2X 3X > 3X KALAU PERLU PKM RS POSYANDU LAIN, KEAGAMAAN BERKEBUN NELAYAN NONTON LAIN, SEBUTKAN
KELOMPOK DESA/LURAH TULISKAN /SAKIT SAJA LANSIA SEBUTKAN TV
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 26
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEPERAWATAN
EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL LANSIA
ALOKASI DANA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN TEMPAT PERIKSA KESEHATAN
KESEHATAN TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN KEGIATAN HARIAN LANSIA
TIDAK RUMAH PKM PERTEMUAN BALAI/ KANTOR LAIN, 1X 2X 3X > 3X KALAU PERLU PKM RS POSYANDU LAIN, KEAGAMAAN BERKEBUN NELAYAN NONTON LAIN, SEBUTKAN
KELOMPOK DESA/LURAH TULISKAN /SAKIT SAJA LANSIA SEBUTKAN TV

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 27
TAHUN 2011
 MASTER TABEL
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - C1
I IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….
KESEHATAN LINGKUNGAN
PERUMAHAN
NO. NO. JENIS BANGUNAN LUAS ADA HASIL PEKARANGAN STATUS PEMILIKAN RUMAH VENTILASI JENDELA KONDISI VENTILASI
URUT URUT LANTAI JENIS LANTAI PEKARANGAN RUMAH (PERSYARATAN)
KK RUMAH SEMI TIDAK PLESTER, PAPAN / DIMAKAN SEBAGIAN DI LAIN, SEWA TIDAK
PERMANEN PERMANEN PERMANEN M2 TANAH UBIN KAYU YA TDK DIJUAL SENDIRI MAKAN /DIJUAL TULISKAN PRIBADI BULANAN LAIN-LAIN, TULISKAN ADA TIDAK ADA TDK MEMENUHI MEMENUHI
/KONTRAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
PERUMAHAN
NO. NO. JENIS BANGUNAN LUAS ADA
HASIL PEKARANGAN STATUS PEMILIKAN RUMAH
VENTILASI
JENDELA
KONDISI VENTILASI
URUT URUT LANTAI JENIS LANTAI PEKARANGAN RUMAH (PERSYARATAN)
KK RUMAH SEMI TIDAK PLESTER, PAPAN / DIMAKAN SEBAGIAN DI LAIN,
SEWA
TIDAK
PERMANEN PERMANEN PERMANEN M2 TANAH UBIN KAYU YA TDK DIJUAL SENDIRI MAKAN /DIJUAL TULISKAN PRIBADI BULANAN LAIN-LAIN, TULISKAN ADA TIDAK ADA TDK MEMENUHI MEMENUHI
/KONTRAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
PERUMAHAN
NO. NO. JENIS BANGUNAN LUAS ADA
HASIL PEKARANGAN STATUS PEMILIKAN RUMAH
VENTILASI
JENDELA
KONDISI VENTILASI
URUT URUT LANTAI JENIS LANTAI PEKARANGAN RUMAH (PERSYARATAN)
KK RUMAH SEMI TIDAK PLESTER, PAPAN / DIMAKAN SEBAGIAN DI LAIN,
SEWA
TIDAK
PERMANEN PERMANEN PERMANEN M2 TANAH UBIN KAYU YA TDK DIJUAL SENDIRI MAKAN /DIJUAL TULISKAN PRIBADI BULANAN LAIN-LAIN, TULISKAN ADA TIDAK ADA TDK MEMENUHI MEMENUHI
/KONTRAK

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - D1
I IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….
KESEHATAN LINGKUNGAN
PERUMAHAN OBSERVASI KELENGKAPAN RUMAH
CAHAYA MASUK KEBIASAAN JUMLAH KAMAR TIDUR JENIS PENERANGAN HALAMAN RUANG TAMU RUANG TIDUR RUANG MAKAN DAPUR KAMAR MANDI WC
NO. SIANG HARI BUKA JENDELA (LAMPU)
URUT KK
TDK
YA TIDAK YA TIDAK ADA 1 2-3 >3 TRADISIONAL LISTRIK ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
PERUMAHAN OBSERVASI KELENGKAPAN RUMAH
CAHAYA MASUK KEBIASAAN JENIS PENERANGAN
NO. SIANG HARI BUKA JENDELA JUMLAH KAMAR TIDUR (LAMPU) HALAMAN RUANG TAMU RUANG TIDUR RUANG MAKAN DAPUR KAMAR MANDI WC
URUT KK
TDK
YA TIDAK YA TIDAK ADA 1 2-3 >3 TRADISIONAL LISTRIK ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
PERUMAHAN OBSERVASI KELENGKAPAN RUMAH
CAHAYA MASUK KEBIASAAN JENIS PENERANGAN
NO. SIANG HARI BUKA JENDELA JUMLAH KAMAR TIDUR (LAMPU) HALAMAN RUANG TAMU RUANG TIDUR RUANG MAKAN DAPUR KAMAR MANDI WC
URUT KK
TDK
YA TIDAK YA TIDAK ADA 1 2-3 >3 TRADISIONAL LISTRIK ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - E1
I IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….
KESEHATAN LINGKUNGAN
PERUMAHAN SARANA PEMBUANGAN TINJA JUMLAH MCK
BAHAN BAKAR MASAK UMUM
NO. VEKTOR DISEKITAR RUMAH DAN MEMBAHAYAKAN MEMENUHI KEBERSIHAN MCK JARAK SEPTIK TANK KE
URUT WC SENDIRI JENIS SARANA PEMBUANGAN TINJA PERSYARATAN FISIK SUMBER AIR (METER)
KK MINYAK JIKA TIDAK, DIMANA BAB CEMPLUN LEHER SEPTIK (BUAH)
KAYU TANAH GAS LALAT NYAMUK KECOAK TIKUS LAINNYA, TULISKAN YA TIDAK KELUARGA, TULISKAN G ANGSA TANK LAIN-LAIN, TULISKAN YA TIDAK 1 >1 YA TIDAK < 10 >10

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
PERUMAHAN SARANA PEMBUANGAN TINJA JUMLAH MCK
BAHAN BAKAR MASAK UMUM
NO. VEKTOR DISEKITAR RUMAH DAN MEMBAHAYAKAN
MEMENUHI
KEBERSIHAN MCK
JARAK SEPTIK TANK KE
URUT WC SENDIRI JENIS SARANA PEMBUANGAN TINJA PERSYARATAN FISIK SUMBER AIR (METER)
KK MINYAK JIKA TIDAK, DIMANA BAB CEMPLUN LEHER SEPTIK (BUAH)
KAYU TANAH GAS LALAT NYAMUK KECOAK TIKUS LAINNYA, TULISKAN YA TIDAK KELUARGA, TULISKAN G ANGSA TANK LAIN-LAIN, TULISKAN YA TIDAK 1 >1 YA TIDAK < 10 >10

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
PERUMAHAN SARANA PEMBUANGAN TINJA JUMLAH MCK
BAHAN BAKAR MASAK UMUM
NO. VEKTOR DISEKITAR RUMAH DAN MEMBAHAYAKAN
MEMENUHI
KEBERSIHAN MCK
JARAK SEPTIK TANK KE
URUT WC SENDIRI JENIS SARANA PEMBUANGAN TINJA PERSYARATAN FISIK SUMBER AIR (METER)
KK MINYAK JIKA TIDAK, DIMANA BAB CEMPLUN LEHER SEPTIK (BUAH)
KAYU TANAH GAS LALAT NYAMUK KECOAK TIKUS LAINNYA, TULISKAN YA TIDAK KELUARGA, TULISKAN G ANGSA TANK LAIN-LAIN, TULISKAN YA TIDAK 1 >1 YA TIDAK < 10 >10

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015

LANJUTAN DATA KHUSUS
I IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN
KECAMATAN
DESA/NEGERI*)
DUSUN/ANAK DESA/SOA*)
MASTER TABEL
FORM - F1
: Seram Bagian Barat *)
: Piru *)
: ……………………………………………………….
……………………………………………………….

SARANA PEMBUANGAN SAMPAH SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM
JARAK P'BUANGAN
NO. ADA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH KONDISI TEMPAT JENIS SARANA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH KE SUMBER PENANGANAN LANJUTAN SAMPAH PEMILIKAN SUMBER
URUT P'BUANGAN SAMPAH SAMPAH AIR BERSIH SUMBER AIR MASAK & MINUM
AIR BERSIH (METER)
KK KAYU/ DIAMBIL DI DI BUANG KE SUMUR POMPA MATA LAIN,
YA TIDAK JIKA TIDAK, DIMANA TERBUKA TERTUTUP GALIAN ALUMINIUM BAMBU < 11 > 11 DIBAKAR PETUGAS TIMBUN SUNGAI LAIN, TULISKAN YA TIDAK GALI/BOR LISTRIK PAM AIR SUNGAI HUJAN TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
SARANA PEMBUANGAN SAMPAH SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM
JARAK P'BUANGAN
NO. ADA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH
KONDISI TEMPAT JENIS SARANA TEMPAT P'BUANGAN
SAMPAH KE SUMBER PENANGANAN LANJUTAN SAMPAH
PEMILIKAN SUMBER
URUT P'BUANGAN SAMPAH SAMPAH AIR BERSIH SUMBER AIR MASAK & MINUM
AIR BERSIH (METER)
KK KAYU/ DIAMBIL DI DI BUANG KE SUMUR POMPA MATA LAIN,
YA TIDAK JIKA TIDAK, DIMANA TERBUKA TERTUTUP GALIAN ALUMINIUM BAMBU < 11 > 11 DIBAKAR PETUGAS TIMBUN SUNGAI LAIN, TULISKAN YA TIDAK GALI/BOR LISTRIK PAM AIR SUNGAI HUJAN TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
SARANA PEMBUANGAN SAMPAH SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM
JARAK P'BUANGAN
NO. ADA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH
KONDISI TEMPAT JENIS SARANA TEMPAT P'BUANGAN
SAMPAH KE SUMBER PENANGANAN LANJUTAN SAMPAH
PEMILIKAN SUMBER
URUT P'BUANGAN SAMPAH SAMPAH AIR BERSIH SUMBER AIR MASAK & MINUM
AIR BERSIH (METER)
KK KAYU/ DIAMBIL DI DI BUANG KE SUMUR POMPA MATA LAIN,
YA TIDAK JIKA TIDAK, DIMANA TERBUKA TERTUTUP GALIAN ALUMINIUM BAMBU < 11 > 11 DIBAKAR PETUGAS TIMBUN SUNGAI LAIN, TULISKAN YA TIDAK GALI/BOR LISTRIK PAM AIR SUNGAI HUJAN TULISKAN

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - G1
I IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….
KESEHATAN LINGKUNGAN
SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM
SYARAT FISIK KONDISI TEMPAT MEMILIKI KANDANG JIKA YA, JARAK KANDANG
NO SYARAT FISIK SARANA ADA TEMPAT PENAMPUNGAN AIR MASAK/MINUM PENAMPUNGAN AIR PENGURASAN PENAMPUNAN AIR/MINGGU PENGOLAHAN AIR MINUM
URUT KUALITAS JUMLAH TERNAK KE SUMBER AIR
PENGGUNA BERSIH
KK
SARANA (KK) LANGSUNG
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK ADA ADA JIKA ADA, TULISKAN JENISNYA TERTUTUP TERBUKA 1X 2X >2X LAIN, TULISKAN DIMASAK DIMINUM YA TIDAK <11 M > 11 M

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM
SYARAT FISIK KONDISI TEMPAT MEMILIKI KANDANG JIKA YA, JARAK KANDANG
NO SYARAT FISIK SARANA ADA TEMPAT PENAMPUNGAN AIR MASAK/MINUM PENAMPUNGAN AIR PENGURASAN PENAMPUNAN AIR/MINGGU PENGOLAHAN AIR MINUM
URUT KUALITAS JUMLAH TERNAK KE SUMBER AIR
PENGGUNA BERSIH
KK
SARANA (KK) LANGSUNG
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK ADA ADA JIKA ADA, TULISKAN JENISNYA TERTUTUP TERBUKA 1X 2X >2X LAIN, TULISKAN DIMASAK DIMINUM YA TIDAK <11 M > 11 M

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM
SYARAT FISIK KONDISI TEMPAT MEMILIKI KANDANG JIKA YA, JARAK KANDANG
NO SYARAT FISIK SARANA ADA TEMPAT PENAMPUNGAN AIR MASAK/MINUM PENAMPUNGAN AIR PENGURASAN PENAMPUNAN AIR/MINGGU PENGOLAHAN AIR MINUM
URUT KUALITAS JUMLAH TERNAK KE SUMBER AIR
PENGGUNA BERSIH
KK
SARANA (KK) LANGSUNG
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK ADA ADA JIKA ADA, TULISKAN JENISNYA TERTUTUP TERBUKA 1X 2X >2X LAIN, TULISKAN DIMASAK DIMINUM YA TIDAK <11 M > 11 M

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - H1
I IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) ……………………………………………………….
KESEHATAN LINGKUNGAN
SARANA PEMBUANGAN LIMBAH
KEPEMILIKAN PEMBUANGAN LIMBAH JENIS SARANA PEMBUANGAN LIMBAH JARAK SPAL KE SUMBER AIR
NO URUT BERSIH
KK
JIKA TIDAK, DIBUANG GALIAN TANAH GALIAN TANAH SALURAN PERMANEN SALURAN PERMANEN
ADA TIDAK KEMANA PERMANEN TERBUKA PERMANEN TERTUTUP TERTUTUP TERBUKA < 11 METER > 11 METER

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
SARANA PEMBUANGAN LIMBAH
JARAK SPAL KE SUMBER AIR
NO URUT KEPEMILIKAN PEMBUANGAN LIMBAH JENIS SARANA PEMBUANGAN LIMBAH BERSIH
KK
JIKA TIDAK, DIBUANG GALIAN TANAH GALIAN TANAH SALURAN PERMANEN SALURAN PERMANEN
ADA TIDAK KEMANA PERMANEN TERBUKA PERMANEN TERTUTUP TERTUTUP TERBUKA < 11 METER > 11 METER

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL
SARANA PEMBUANGAN LIMBAH
JARAK SPAL KE SUMBER AIR
NO URUT KEPEMILIKAN PEMBUANGAN LIMBAH JENIS SARANA PEMBUANGAN LIMBAH BERSIH
KK
JIKA TIDAK, DIBUANG GALIAN TANAH GALIAN TANAH SALURAN PERMANEN SALURAN PERMANEN
ADA TIDAK KEMANA PERMANEN TERBUKA PERMANEN TERTUTUP TERTUTUP TERBUKA < 11 METER > 11 METER

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

TAHUN 2015
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - C1 LANJUTAN DATA KHU
I IDENTITAS WILAYAH I
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….
DATA KHUSUS: KEBIDANAN DATA KHUSUS: KEBID
IBU HAMIL
NO. GRAVID KE……. PEMERIKSAAN KEHAMILAN USIA KEHAMILAN TEMPAT PEMERIKSAAN WAKTU PEMERIKSAAN MILIKI BUKU KIA/KMS IMUNISASI TT PRA JUMLAH/WAKTU
NO.
URUT (TRIMESTER/MINGGU) KEHAMILAN (TRIMESTER/X) MENIKAH IMUNISASI
KK URUT KK
YA, BERAPA PKM/ DUKUN DUKUN
I II III IV ……. TIDAK, ALASAN I MGG II MGG III MGG RS DR BIDAN TIDAK LAIN-LAIN I II III YA TIDAK/ ALASAN TIDAK YA BERAPA X KAPAN
KALI PST TERLATIH TERLATIH

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 46
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
IBU HAMIL
NO. GRAVID KE……. PEMERIKSAAN KEHAMILAN USIA KEHAMILAN TEMPAT PEMERIKSAAN WAKTU PEMERIKSAAN MILIKI BUKU KIA/KMS IMUNISASI TT PRA JUMLAH/WAKTU
(TRIMESTER/MINGGU) KEHAMILAN (TRIMESTER/X) MENIKAH IMUNISASI NO.
URUT
KK URUT KK
DUKUN
I II III IV ……. YA, BERAPA TIDAK, ALASAN I MGG II MGG III MGG RS PKM/ DR BIDAN DUKUN LAIN-LAIN I II III YA TIDAK/ ALASAN TIDAK YA BERAPA X KAPAN
TIDAK
KALI PST TERLATIH TERLATIH

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 47
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
IBU HAMIL
NO. GRAVID KE……. PEMERIKSAAN KEHAMILAN USIA KEHAMILAN TEMPAT PEMERIKSAAN WAKTU PEMERIKSAAN MILIKI BUKU KIA/KMS IMUNISASI TT PRA JUMLAH/WAKTU
(TRIMESTER/MINGGU) KEHAMILAN (TRIMESTER/X) MENIKAH IMUNISASI NO.
URUT
KK URUT KK
DUKUN
I II III IV ……. YA, BERAPA TIDAK, ALASAN I MGG II MGG III MGG RS PKM/ DR BIDAN DUKUN LAIN-LAIN I II III YA TIDAK/ ALASAN TIDAK YA BERAPA X KAPAN
TIDAK
KALI PST TERLATIH TERLATIH

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________) (__________

NIP.

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 48
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - D1 LANJUTAN DATA KHUSUS
IDENTITAS WILAYAH I
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN : Piru *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….
DATA KHUSUS: KEBIDANAN DATA KHUSUS: KEBIDANAN
IBU NIFAS
IMUNISASI TT PADA KEHAMILAN SEBELUMNYA (KHUSUS IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG IMUNISASI TT KEHAMILAN MENDAPAT TABLET ADA TABUMIL PERNAH JIKA PERNAH KEGUGURAN
MULTIGRAVIDE) SEKARANG FE KEGUGURAN NO. URUT
KK
PERNAH+ PERNAH+ TIDAK TDK PERNAH, ALASAN TDK PERNAH YA BERAPA X UMUR GRAVIDA TT1 TT2 LENGKAP YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK BERAPA KALI PENYEBAB PENANGGULANGAN
LENGKAP LENGKAP

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 49
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
IBU NIFAS
IMUNISASI TT PADA KEHAMILAN SEBELUMNYA (KHUSUS IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG IMUNISASI TT KEHAMILAN MENDAPAT TABLET ADA TABUMIL PERNAH JIKA PERNAH KEGUGURAN
MULTIGRAVIDE) SEKARANG FE KEGUGURAN NO. URUT
KK
PERNAH+ PERNAH+ TIDAK TDK PERNAH, ALASAN TDK PERNAH YA BERAPA X UMUR GRAVIDA TT1 TT2 LENGKAP YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK BERAPA KALI PENYEBAB PENANGGULANGAN
LENGKAP LENGKAP

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 50
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
IBU NIFAS
IMUNISASI TT PADA KEHAMILAN SEBELUMNYA (KHUSUS IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG IMUNISASI TT KEHAMILAN MENDAPAT TABLET ADA TABUMIL PERNAH JIKA PERNAH KEGUGURAN
MULTIGRAVIDE) SEKARANG FE KEGUGURAN NO. URUT
KK
PERNAH+ PERNAH+ TIDAK TDK PERNAH, ALASAN TDK PERNAH YA BERAPA X UMUR GRAVIDA TT1 TT2 LENGKAP YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK BERAPA KALI PENYEBAB PENANGGULANGAN
LENGKAP LENGKAP

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL

Mengetahui, ………………………., 2015 Mengetahui,

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator Desa

(_______________________________) (______________________________) (______________________

NIP. NIP.

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 51
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - E1 LANJUTAN DATA KHUSUS
IDENTITAS WILAYAH I
KOTA/KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA/NEGERI*) :
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :
DATA KHUSUS: KEBIDANAN DATA KHUSUS: KEBIDANAN
IBU NIFAS/MENYUSUI

TEMPAT BERSALIN PENOLONG PERSALINAN ADA PENYAKIT/PENYULIT LAMA MASA NIFAS (HARI) KELUHAN / PENYAKIT JIKA MASIH MENYUSUI
SAAT BERSALIN ADA NO.
BBL URUT KK
DUKUN (GRAM) PB (CM)
RS PKM RUMAH POLINDES LAIN-LAIN DOKTER BIDAN PERAWAT DUKUN TIDAK LAINNYA YA/ JELASKAN TIDAK 1-10 >10-20 >20-30 >30-40 JIKA YA, JIKA TIDAK, ALASAN
TERLATIH TERLATIH PENYULIT KAPAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 52
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
IBU NIFAS/MENYUSUI

TEMPAT BERSALIN PENOLONG PERSALINAN ADA PENYAKIT/PENYULIT LAMA MASA NIFAS (HARI) KELUHAN / PENYAKIT JIKA MASIH MENYUSUI
SAAT BERSALIN ADA NO.
BBL URUT KK
DUKUN PB (CM)
DUKUN (GRAM) YA/ JELASKAN JIKA YA,
RS PKM RUMAH POLINDES LAIN-LAIN DOKTER BIDAN PERAWAT TIDAK LAINNYA TIDAK 1-10 >10-20 >20-30 >30-40 JIKA TIDAK, ALASAN
TERLATIH TERLATIH PENYULIT KAPAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 53
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
IBU NIFAS/MENYUSUI

TEMPAT BERSALIN PENOLONG PERSALINAN ADA PENYAKIT/PENYULIT LAMA MASA NIFAS (HARI) KELUHAN / PENYAKIT JIKA MASIH MENYUSUI
SAAT BERSALIN ADA NO.
BBL URUT KK
DUKUN PB (CM)
DUKUN (GRAM) YA/ JELASKAN JIKA YA,
RS PKM RUMAH POLINDES LAIN-LAIN DOKTER BIDAN PERAWAT TIDAK LAINNYA TIDAK 1-10 >10-20 >20-30 >30-40 JIKA TIDAK, ALASAN
TERLATIH TERLATIH PENYULIT KAPAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIP.

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 54
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - F1 LANJUTAN DATA KHUSUS
IDENTITAS WILAYAH I
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KOTA/KABUPATEN
KECAMATAN : Teluk Dalam/Leihitu Barat *) KECAMATAN
DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. DESA/NEGERI*)
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA
DATA KHUSUS: KEBIDANAN DATA KHUSUS: KEBIDANAN
DATA BAYI/BALITA

IMUNISASI JENIS IMUNISASI KMS/KIA BALITA NO. URUT AKSEPTOR

BAYI DITIMBANG TEMPAT PENIMBANGAN BAYI
KK
PERNAH TIDAK PERNAH, ALASAN RS PKM PUSTU POLINDES POSYANDU LAIN, TULISKAN YA TIDAK ALASAN, JIKA TIDAK DPT BCG POLIO CAMPAK HEPATITIS YA/ADA TIDAK, ALASAN YA

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 55
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
DATA BAYI/BALITA

IMUNISASI JENIS IMUNISASI KMS/KIA BALITA NO. URUT AKSEPTOR

BAYI DITIMBANG TEMPAT PENIMBANGAN BAYI
KK
PERNAH TIDAK PERNAH, ALASAN RS PKM PUSTU POLINDES POSYANDU LAIN, TULISKAN YA TIDAK ALASAN, JIKA TIDAK DPT BCG POLIO CAMPAK HEPATITIS YA/ADA TIDAK, ALASAN YA

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 56
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
DATA BAYI/BALITA

IMUNISASI JENIS IMUNISASI KMS/KIA BALITA NO. URUT AKSEPTOR

BAYI DITIMBANG TEMPAT PENIMBANGAN BAYI
KK
PERNAH TIDAK PERNAH, ALASAN RS PKM PUSTU POLINDES POSYANDU LAIN, TULISKAN YA TIDAK ALASAN, JIKA TIDAK DPT BCG POLIO CAMPAK HEPATITIS YA/ADA TIDAK, ALASAN YA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL 0

………………………., 2015
Ketua Tim Tabulasi Data

(______________________________)
NIM

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 57
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - G1 LANJUTAN DATA KHUSUS
I
KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KOTA/KABUPATEN
KECAMATAN : Teluk Dalam/Leihitu Barat *) KECAMATAN
DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. DESA/NEGERI*)
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA/SOA*)
DATA KHUSUS: KEBIDANAN DATA KHUSUS: KEBIDANAN
KELUARGA BERENCANA
AKSEPTOR KB JENIS KONTRASEPSI JIKA DROP OUT NO. URUT NO. URUT
KK WUS
TIDAK ALASAN JIKA TIDAK PIL SUNTIK IUD SUSUK KONDOM OPERASI LAINNYA, TULISKAN ALASAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 58
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
KELUARGA BERENCANA
AKSEPTOR KB JENIS KONTRASEPSI JIKA DROP OUT NO. URUT NO. URUT
KK WUS
TIDAK ALASAN JIKA TIDAK PIL SUNTIK IUD SUSUK KONDOM OPERASI LAINNYA, TULISKAN ALASAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 59
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
KELUARGA BERENCANA
AKSEPTOR KB JENIS KONTRASEPSI JIKA DROP OUT NO. URUT NO. URUT
KK WUS
TIDAK ALASAN JIKA TIDAK PIL SUNTIK IUD SUSUK KONDOM OPERASI LAINNYA, TULISKAN ALASAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL
………………………., 2015 Mengetahui,
Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator Desa

(______________________________) (_______________________________
NIM NIP.

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 60
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - H1

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN : Teluk Dalam/Leihitu Barat *)
DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….
DATA KHUSUS: KEBIDANAN
IMUNISASI TETANUS TOXOID TABLET FE
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 PEMBERIAN TABLET FE
NAMA WUS
JIKA TIDAK, ALASAN?
YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA, TIDAK/ ALASAN
JUMLAH

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 61
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
IMUNISASI TETANUS TOXOID TABLET FE
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 PEMBERIAN TABLET FE
NAMA WUS
JIKA TIDAK, ALASAN?
YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA, TIDAK/ ALASAN
JUMLAH

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 62
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN
IMUNISASI TETANUS TOXOID TABLET FE
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 PEMBERIAN TABLET FE
NAMA WUS
JIKA TIDAK, ALASAN?
YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA TIDAK TIDAK TAHU YA, TIDAK/ ALASAN
JUMLAH

………………………., 2015
Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIM

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 63
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN KEBIDANAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 64
TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
A. DATA UMUM FORM - B1
I IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN : Piru *)

DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….

IV DATA DEMOGRAFI

JUMLAH PENDUDUK :

B. DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. KARAKTERISTIK PENGUKURAN ANTROPOMETRI

URUT KK SEX ANAK KE STATUS GIZI (INDEKS)
TANGGAL LAHIR
UMUR BERAT BADAN LAHIR BB SEKARANG
NAMA BALITA (TGL/BLN/THN) (BLN) (GRAM) PB/TB (CM) (GRAM) LLA (CM)
00/00/0000 L P I II III IV V VI VII BB/U BB/TB TB/U

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 65
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. KARAKTERISTIK PENGUKURAN ANTROPOMETRI

URUT KK SEX ANAK KE STATUS GIZI (INDEKS)
TANGGAL LAHIR UMUR BERAT BADAN LAHIR BB SEKARANG
NAMA BALITA (TGL/BLN/THN)
(BLN) (GRAM)
PB/TB (CM)
(GRAM)
LLA (CM)
00/00/0000 L P I II III IV V VI VII BB/U BB/TB TB/U

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 66
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. KARAKTERISTIK PENGUKURAN ANTROPOMETRI

URUT KK SEX ANAK KE STATUS GIZI (INDEKS)
TANGGAL LAHIR UMUR BERAT BADAN LAHIR BB SEKARANG
NAMA BALITA (TGL/BLN/THN)
(BLN) (GRAM)
PB/TB (CM)
(GRAM)
LLA (CM)
00/00/0000 L P I II III IV V VI VII BB/U BB/TB TB/U

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIM

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 67
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
FORM - C1
I IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN : Piru *)

DESA/NEGERI*) :……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :……………………………………………………….

IV DATA DEMOGRAFI

JUMLAH PENDUDUK :

B. DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. NO. UMUR 0 - 6 BULAN

URUT KK BALITA DISUSUI JIKA TIDAK, ALASAN TIDAK MENYUSUI MAKANAN PASI FREKUENSI JIKA DIBERI ASI LAMA DIBERI ASI (MENIT) KOLOSTRUME

YA TIDAK ASI TDK KELUAR

IBU SAKIT LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR
PISANG LUMAT LAIN-LAIN , SEBUTKAN >8 8 <8 >10 10 < 10 DIBERIKAN KE ANAKDIBUANG LAIN-LAIN, SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 68
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. NO. UMUR 0 - 6 BULAN

URUT KK BALITA DISUSUI JIKA TIDAK, ALASAN TIDAK MENYUSUI MAKANAN PASI FREKUENSI JIKA DIBERI ASI LAMA DIBERI ASI (MENIT) KOLOSTRUME

YA TIDAK ASI TDK KELUAR

IBU SAKIT LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR
PISANG LUMAT LAIN-LAIN , SEBUTKAN >8 8 <8 >10 10 < 10 DIBERIKAN KE ANAKDIBUANG LAIN-LAIN, SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 69
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. NO. UMUR 0 - 6 BULAN

URUT KK BALITA DISUSUI JIKA TIDAK, ALASAN TIDAK MENYUSUI MAKANAN PASI FREKUENSI JIKA DIBERI ASI LAMA DIBERI ASI (MENIT) KOLOSTRUME

YA TIDAK ASI TDK KELUAR

IBU SAKIT LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR
PISANG LUMAT LAIN-LAIN , SEBUTKAN >8 8 <8 >10 10 < 10 DIBERIKAN KE ANAKDIBUANG LAIN-LAIN, SEBUTKAN

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_____________________________ (______________________________)
NIP. NIM

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 70
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
FORM - D1
I IDENTITAS WILAYAH I

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN : Piru *)

DESA/NEGERI*) :……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :……………………………………………………….

IV DATA DEMOGRAFI IV

JUMLAH PENDUDUK :

B. DATA KHUSUS GIZI B.

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. URUT NO. UMUR 6 - 8 BULAN UMUR 9 - 11 BULAN NO.

KK BALITA JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN BENTUK M-PASI DALAM BENTUK LUMAT
FREKUENSI JIKA DIBERI
MAKANAN
ASI SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN URUT KK

ASI+MP-ASIMP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

BBR SS+PSNG+PPY
BUBUR BERAS
LAIN-LAIN , SEBUTKAN
6 BLN 7 BLN 8 BLN YA TIDAK BISKUITROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN
2X 1 X LAIN-LAIN, SEBUTKANASI+MP-ASI MP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 71
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. URUT NO. UMUR 6 - 8 BULAN UMUR 9 - 11 BULAN NO.

KK BALITA JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN BENTUK M-PASI DALAM BENTUK LUMAT
FREKUENSI JIKA DIBERI
MAKANAN
ASI SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN URUT KK

ASI+MP-ASIMP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

BBR SS+PSNG+PPY
BUBUR BERAS
LAIN-LAIN , SEBUTKAN
6 BLN 7 BLN 8 BLN YA TIDAK BISKUITROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN
2X 1 X LAIN-LAIN, SEBUTKANASI+MP-ASI MP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 72
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. URUT NO. UMUR 6 - 8 BULAN UMUR 9 - 11 BULAN NO.

KK BALITA JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN BENTUK M-PASI DALAM BENTUK LUMAT
FREKUENSI JIKA DIBERI
MAKANAN
ASI SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN URUT KK

ASI+MP-ASIMP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

BBR SS+PSNG+PPY
BUBUR BERAS
LAIN-LAIN , SEBUTKAN
6 BLN 7 BLN 8 BLN YA TIDAK BISKUITROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN
2X 1 X LAIN-LAIN, SEBUTKANASI+MP-ASI MP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL

Mengetahui, ………………………., 2015 Mengetahui,

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator Desa

(_____________________________ (______________________________) (_______________

NIP. NIM NIP.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 73
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
FORM - E1
IDENTITAS WILAYAH I

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN : Piru *)

DESA/NEGERI*) :……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :……………………………………………………….

DATA DEMOGRAFI IV

JUMLAH PENDUDUK :

DATA KHUSUS GIZI B.

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)
NO. UMUR 9 - 11 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO.
BALITA BENTUK M-PASI DALAM BENTUK PADAT
FREKUENSI JIKA DIBERI
MAKANAN
ASI SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN 2 KALI SEHARI JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN
PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN URUT KK

BBR SS+PSNG+PPY
BUBUR BERAS
LAIN-LAIN , SEBUTKAN9 BLN 10 BLN
11 BLN YA TIDAK BISKUIT
ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN
ASI+NS+LP+NBT,SYR/BH
NS+LP+NBT,SYR/BH
LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3 >'1/3 <PORSI DEWASA
3 X/HR+2 X3SL
X/HR+1 X SLLAIN-LAIN.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 74
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)
NO. UMUR 9 - 11 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO.
BALITA BENTUK M-PASI DALAM BENTUK PADAT
FREKUENSI JIKA DIBERI
MAKANAN
ASI SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN 2 KALI SEHARI JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN
PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN URUT KK

BBR SS+PSNG+PPY
BUBUR BERAS
LAIN-LAIN , SEBUTKAN9 BLN 10 BLN
11 BLN YA TIDAK BISKUIT
ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN
ASI+NS+LP+NBT,SYR/BH
NS+LP+NBT,SYR/BH
LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3 >'1/3 <PORSI DEWASA
3 X/HR+2 X3SL
X/HR+1 X SLLAIN-LAIN.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 75
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)
NO. UMUR 9 - 11 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO.
BALITA BENTUK M-PASI DALAM BENTUK PADAT
FREKUENSI JIKA DIBERI
MAKANAN
ASI SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN 2 KALI SEHARI JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN
PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN URUT KK

BBR SS+PSNG+PPY
BUBUR BERAS
LAIN-LAIN , SEBUTKAN9 BLN 10 BLN
11 BLN YA TIDAK BISKUIT
ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN
ASI+NS+LP+NBT,SYR/BH
NS+LP+NBT,SYR/BH
LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3 >'1/3 <PORSI DEWASA
3 X/HR+2 X3SL
X/HR+1 X SLLAIN-LAIN.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL

Mengetahui, ………………………., 2015 Mengetahui,

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator Desa

(_______________________________ (______________________________) (_________________

NIM NIP.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 76
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
FORM - F1
IDENTITAS WILAYAH I IDENTITAS WILAYA

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN : Piru *) KECAMATAN

DESA/NEGERI*) :………………………………………………………. DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :………………………………………………………. DUSUN/ANAK DES

DATA DEMOGRAFI IV DATA DEMOGRAF

JUMLAH PENDUDUK : JUMLAH PENDUDU

DATA KHUSUS GIZI B. DATA KHUSUS GIZ

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)
UMUR 12 - 24 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO. NO.
NO. URUT BALIT
BALITAMAKANAN SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN
JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN
PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN
MAKANAN SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN KK A
YA TIDAK BISKUIT
ROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2 X/HR 1 X/HR NS+LP+,SYR+BH
NS+LP+,SYR
LAIN-LAIN SEBUTKAN
1/3-1/2 1/3 LAIN-LAIN SEBUTKAN
3 X/HR+2 X
3 SL
X/HR+1 X SL
LAIN-LAIN. YA TIDAK BISKUIT
ROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 77
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)
NO. UMUR 12 - 24 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO. NO.
BALITAMAKANAN SELINGAN URUT BALIT
JENIS MAKANAN SELINGAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN
JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN
PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN
MAKANAN SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN KK A
YA TIDAK BISKUIT
ROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2 X/HR 1 X/HR NS+LP+,SYR+BH
NS+LP+,SYR
LAIN-LAIN SEBUTKAN
1/3-1/2 1/3 LAIN-LAIN SEBUTKAN
3 X/HR+2 X
3 SL
X/HR+1 X SL
LAIN-LAIN. YA TIDAK BISKUIT
ROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 78
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)
NO. UMUR 12 - 24 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO. NO.
BALITAMAKANAN SELINGAN URUT BALIT
JENIS MAKANAN SELINGAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN
JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN
PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN
FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN
MAKANAN SELINGAN
JENIS MAKANAN SELINGAN KK A
YA TIDAK BISKUIT
ROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2 X/HR 1 X/HR NS+LP+,SYR+BH
NS+LP+,SYR
LAIN-LAIN SEBUTKAN
1/3-1/2 1/3 LAIN-LAIN SEBUTKAN
3 X/HR+2 X
3 SL
X/HR+1 X SL
LAIN-LAIN. YA TIDAK BISKUIT
ROTI
LAIN-LAIN, SEBUTKAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL 0

Mengetahui, ………………………., 2015 Mengetahui,

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator Desa

(___________________________ (______________________________) (_____________________

NIM NIP.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 79
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
FORM - G1 A. DATA UMUM
IDENTITAS WILAYAH I IDENTITAS WILAYA

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN : Piru *) KECAMATAN

DESA/NEGERI*) :………………………………………………………. DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :………………………………………………………. DUSUN/ANAK DES

DATA DEMOGRAFI IV DATA DEMOGRAFI

JUMLAH PENDUDUK : JUMLAH PENDUDU

DATA KHUSUS GIZI B. DATA KHUSUS GIZ

0 - 5 TAHUN PEMANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
UMUR 12 - 24 BULAN KEGIATAN PENIMBANGAN BALITA KEGIATAN PEMBERIAN PAKET PERTOLONGAN GIZI NO.
SIAPA YANG MELAKSANAKAN URUT
ANAK DITIMBANG
FREKUENSI MAKANAN SELINGAN JIKA YA, DITIMBANG SETIAP BULAN
PENIMBANGAN
MENDAPAT OBAT/MAKANAN
BILA, YA JENIS PELAYANAN DI POSYANDU JENIS PMT YANG MENYEDIAKAN PMT DI POSYANDU KK
JIKA, TIDAK , ALASAN?KAD NAMA
2 X/HR 1 X/HR YA TIDAK SETIAP BULAN
2 BLN SEKALI
> BULAN IBU PKK
LAIN-LAIN, SEBUTKANYA/PERNAH TIDAK OBAT 2 ANPMT LAIN-LAIN SEBUTKAN
BUBUR BUBUR
SUSU KACANGLAIN-LAIN,
IJO SEBUTKAN
KADERIBU PKK
LAIN-LAIN, SEBUTKAN
ER

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 80
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
0 - 5 TAHUN PEMANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
UMUR 12 - 24 BULAN KEGIATAN PENIMBANGAN BALITA KEGIATAN PEMBERIAN PAKET PERTOLONGAN GIZI NO.
SIAPA YANG MELAKSANAKAN URUT
ANAK DITIMBANG
FREKUENSI MAKANAN SELINGAN JIKA YA, DITIMBANG SETIAP BULAN
PENIMBANGAN
MENDAPAT OBAT/MAKANAN
BILA, YA JENIS PELAYANAN DI POSYANDU JENIS PMT YANG MENYEDIAKAN PMT DI POSYANDU KK
JIKA, TIDAK , ALASAN?KAD NAMA
2 X/HR 1 X/HR YA TIDAK SETIAP BULAN
2 BLN SEKALI
> BULAN IBU PKK
LAIN-LAIN, SEBUTKANYA/PERNAH TIDAK OBAT 2 ANPMT LAIN-LAIN SEBUTKAN
BUBUR BUBUR
SUSU KACANGLAIN-LAIN,
IJO SEBUTKAN
KADERIBU PKK
LAIN-LAIN, SEBUTKAN
ER

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 81
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
0 - 5 TAHUN PEMANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
UMUR 12 - 24 BULAN KEGIATAN PENIMBANGAN BALITA KEGIATAN PEMBERIAN PAKET PERTOLONGAN GIZI NO.
SIAPA YANG MELAKSANAKAN URUT
ANAK DITIMBANG
FREKUENSI MAKANAN SELINGAN JIKA YA, DITIMBANG SETIAP BULAN
PENIMBANGAN
MENDAPAT OBAT/MAKANAN
BILA, YA JENIS PELAYANAN DI POSYANDU JENIS PMT YANG MENYEDIAKAN PMT DI POSYANDU KK
JIKA, TIDAK , ALASAN?KAD NAMA
2 X/HR 1 X/HR YA TIDAK SETIAP BULAN
2 BLN SEKALI
> BULAN IBU PKK
LAIN-LAIN, SEBUTKANYA/PERNAH TIDAK OBAT 2 ANPMT LAIN-LAIN SEBUTKAN
BUBUR BUBUR
SUSU KACANGLAIN-LAIN,
IJO SEBUTKAN
KADERIBU PKK
LAIN-LAIN, SEBUTKAN
ER

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL

Mengetahui, ………………………., 2015 Mengetahui,

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator Des

(_____________________________ (______________________________) (______________________

NIM NIP.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 82
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
A. DATA UMUM FORM - H1 A. DATA UMUM
IDENTITAS WILAYAH I IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN : Piru *) KECAMATAN

DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA/SO

DATA DEMOGRAFI IV DATA DEMOGRAFI

JUMLAH PENDUDUK : JUMLAH PENDUDUK

DATA KHUSUS GIZI B. DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL
KARAKTERISTIK POLA MAKANAN BUMIL NO. URUT NO.
TINGGI UMUR STATUS GIZI SUSUNAN HIDANGAN BUMIL FREKUENSI JUMLAH HIDANGAN MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR) KK BUMIL
UMUR BERAT BADAN LLA
NAMA BUMIL (TAHUN) (GRAM) BADAN (CM) KEHAMILAN
(CM) (BLN) IMT A B C D E F G <3 X 3X > 4 BIASA > BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN YA/ADA TIDAK 2X 1X LAIN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 83
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL
KARAKTERISTIK POLA MAKANAN BUMIL NO. URUT NO.
TINGGI UMUR STATUS GIZI SUSUNAN HIDANGAN BUMIL FREKUENSI JUMLAH HIDANGAN MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR) KK BUMIL
UMUR BERAT BADAN LLA
NAMA BUMIL (TAHUN) (GRAM)
BADAN
(CM)
KEHAMILAN
(CM) (BLN) IMT A B C D E F G <3 X 3X > 4 BIASA > BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN YA/ADA TIDAK 2X 1X LAIN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 84
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL
KARAKTERISTIK POLA MAKANAN BUMIL NO. URUT NO.
TINGGI UMUR STATUS GIZI SUSUNAN HIDANGAN BUMIL FREKUENSI JUMLAH HIDANGAN MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR) KK BUMIL
UMUR BERAT BADAN LLA
NAMA BUMIL (TAHUN) (GRAM)
BADAN
(CM)
KEHAMILAN
(CM) (BLN) IMT A B C D E F G <3 X 3X > 4 BIASA > BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN YA/ADA TIDAK 2X 1X LAIN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015 Mengetahui,

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator De

(_______________________________) (______________________________) (_____________________

NIM NIP.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 85
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
A. DATA UMUM FORM - I1 A. DATA UMUM
IDENTITAS WILAYAH I IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN : Piru *) KECAMATAN

DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA/S

DATA DEMOGRAFI IV DATA DEMOGRAFI

JUMLAH PENDUDUK : JUMLAH PENDUDUK

DATA KHUSUS GIZI B. DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUMIL
PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN NO.
ADA MAKANAN PANTANGAN? TABLET TAMBAH DARAH
JIKA YA, TABLET DIMINUM?
JIKA, TIDAK / ALASAN TIDAK
IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMABILA,
HAMIL
YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN URUT KK
DIMINUM
MUA NAMA BUTEKI
ADA/SEBUTKAN ALASAN TIDAKTIDAKYA, DARI…….. YA TIDAK RASA TIDAK ENAK
LAIN-LAIN, SEBUTKAN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU
LAIN-LAIN SEBUTKAN
L

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 86
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUMIL
PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN NO.
ADA MAKANAN PANTANGAN? JIKA YA, TABLET DIMINUM?
TABLET TAMBAH DARAH
JIKA, TIDAK / ALASAN TIDAK
IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMABILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN
HAMIL URUT KK
DIMINUM
MUA NAMA BUTEKI
ADA/SEBUTKAN ALASAN TIDAKTIDAKYA, DARI…….. YA TIDAK RASA TIDAK ENAK
LAIN-LAIN, SEBUTKAN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU
LAIN-LAIN SEBUTKAN
L

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 87
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUMIL
PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN NO.
ADA MAKANAN PANTANGAN? JIKA YA, TABLET DIMINUM?
TABLET TAMBAH DARAH
JIKA, TIDAK / ALASAN TIDAK
IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMABILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN
HAMIL URUT KK
DIMINUM
MUA NAMA BUTEKI
ADA/SEBUTKAN ALASAN TIDAKTIDAKYA, DARI…….. YA TIDAK RASA TIDAK ENAK
LAIN-LAIN, SEBUTKAN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU
LAIN-LAIN SEBUTKAN
L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL 0

Mengetahui, ………………………., 2015 Mengetahui,

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator Desa

(_______________________________) (______________________________) (_________________________

NIM NIP.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 88
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
A. DATA UMUM FORM - J1 A. DATA UMUM
IDENTITAS WILAYAH I IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN : Piru *) KECAMATAN

DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/S :………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

DATA DEMOGRAFI IV DATA DEMOGRAFI

JUMLAH PENDUDUK : JUMLAH PENDUDUK

DATA KHUSUS GIZI B. DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI/MENETEK (BUTEKI)
KARAKTERISTIK BUTEKI POLA MAKANAN BUTEKI/MENYUSUI NO. NO.
URUT URUT
BERAT TINGGI STATUS GIZI SUSUNAN HIDANGAN BUTEKI FREKUENSI JUMLAH HIDANGAN/MAKANAN MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR) KK BUTEKI
ADA MAKANAN PANTANGA
UMUR LLA
NAMA BUTEKI (TAHUN) BADAN BADAN (CM)
(GRAM) (CM) IMT A B C D E F G <3 X 3X > 4 BIASA > BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN YA/ADA TIDAK 2X 1X LAIN ADA/SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 89
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI/MENETEK (BUTEKI)
KARAKTERISTIK BUTEKI POLA MAKANAN BUTEKI/MENYUSUI NO. NO.
URUT URUT
BERAT TINGGI STATUS GIZI SUSUNAN HIDANGAN BUTEKI FREKUENSI JUMLAH HIDANGAN/MAKANAN MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR) KK BUTEKI
ADA MAKANAN PANTANGA
UMUR LLA
NAMA BUTEKI (TAHUN)
BADAN BADAN
(CM)
(GRAM) (CM) IMT A B C D E F G <3 X 3X > 4 BIASA > BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN YA/ADA TIDAK 2X 1X LAIN ADA/SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 90
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI/MENETEK (BUTEKI)
KARAKTERISTIK BUTEKI POLA MAKANAN BUTEKI/MENYUSUI NO. NO.
URUT URUT
BERAT TINGGI STATUS GIZI SUSUNAN HIDANGAN BUTEKI FREKUENSI JUMLAH HIDANGAN/MAKANAN MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR) KK BUTEKI
ADA MAKANAN PANTANGA
UMUR LLA
NAMA BUTEKI (TAHUN)
BADAN BADAN
(CM)
(GRAM) (CM) IMT A B C D E F G <3 X 3X > 4 BIASA > BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN YA/ADA TIDAK 2X 1X LAIN ADA/SEBUTKAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015 Mengetahui,

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data Koordinator Desa

(_________________________ (______________________________) (______________________________

NIM NIP.

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 91
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
 MASTER TABEL KHUSUS
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN GIZI
A. DATA UMUM FORM - K1
IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN : Piru *)

DESA/NEGERI*) : ……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :……………………………………………………….

DATA DEMOGRAFI

JUMLAH PENDUDUK :

DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUTEKI
PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN
ADA MAKANAN PANTANGAN? JENIS MAKANAN PANTANGAN ALASAN PANTANGAN IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA HAMIL
BILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN

TIDAK LAUK HEWANI LAUK NABATI BUAH-BUAHAN LAIN-LAIN DILARANG TAKUT SAKI LAIN-LAIN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 92
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
ADA MAKANAN PANTANGAN?
MASTER TABEL KHUSUS
JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUTEKI
PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN
JENIS MAKANAN PANTANGAN ALASAN PANTANGAN BILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN
IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA HAMIL

TIDAK LAUK HEWANI LAUK NABATI BUAH-BUAHAN LAIN-LAIN DILARANG TAKUT SAKI LAIN-LAIN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 93
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
ADA MAKANAN PANTANGAN?
MASTER TABEL KHUSUS
JURUSAN GIZI
STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUTEKI
PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN
JENIS MAKANAN PANTANGAN ALASAN PANTANGAN BILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN
IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA HAMIL

TIDAK LAUK HEWANI LAUK NABATI BUAH-BUAHAN LAIN-LAIN DILARANG TAKUT SAKI LAIN-LAIN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2012

Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(______________________________ (______________________________)
NIM

KETERANGAN: PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU

- *) : CORET YANG TIDAK PERLU Page 94
- UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK TAHUN 2011
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU MASTER TABEL
JURUSAN ANALIS KESEHATAN

LANJUTAN DATA KHUSUS FORM - C1

I IDENTITAS WILAYAH
KOTA/KABUPATEN Seram Bagian Barat *)
KECAMATAN Piru *)
DESA/NEGERI*) ……………………………………………………….
DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ……………………………………………………….
ANALIS KESEHATAN
PARASITOLOGI
KEBIASAAN
NO. NO. KEBIASAAN MENCUCI PENGGUNAAN SABUN CUCI MENGGUNTING KUKU ALAS KAKI GEJALAH KLINIS PEMERIKSAAN PEM BERIAN KEBIASAAN MANDI MENGGANTI
PENGGUNAAN GEJALAH PEMERIKSAAN
URUT URUT TANGAN TANGAN CACINGAN LAB OBAT CACING HANDUK KLINIS JAMUR LAB
PAKAIAN
KK RUMAH
YA TIDAK YA TIDAK 2X >2X <2X YA TDK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK <2X 2X >2X <2X 2X >2X SENDIRI BERSAMA YA TIDAK YA TIDAK

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 95
TAHUN 2015
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU MASTER TABEL
JURUSAN ANALIS KESEHATAN
PARASITOLOGI
KEBIASAAN
NO. NO. KEBIASAAN MENCUCI PENGGUNAAN SABUN CUCI MENGGUNTING KUKU ALAS KAKI GEJALAH KLINIS PEMERIKSAAN PEM BERIAN KEBIASAAN MANDI MENGGANTI PENGGUNAAN GEJALAH PEMERIKSAAN
URUT URUT TANGAN TANGAN CACINGAN LAB OBAT CACING HANDUK KLINIS JAMUR LAB
PAKAIAN
KK RUMAH
YA TIDAK YA TIDAK 2X >2X <2X YA TDK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK <2X 2X >2X <2X 2X >2X SENDIRI BERSAMA YA TIDAK YA TIDAK

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 96
TAHUN 2015
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU MASTER TABEL
JURUSAN ANALIS KESEHATAN
PARASITOLOGI
KEBIASAAN
NO. NO. KEBIASAAN MENCUCI PENGGUNAAN SABUN CUCI MENGGUNTING KUKU ALAS KAKI GEJALAH KLINIS PEMERIKSAAN PEM BERIAN KEBIASAAN MANDI MENGGANTI PENGGUNAAN GEJALAH PEMERIKSAAN
URUT URUT TANGAN TANGAN CACINGAN LAB OBAT CACING HANDUK KLINIS JAMUR LAB
PAKAIAN
KK RUMAH
YA TIDAK YA TIDAK 2X >2X <2X YA TDK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK <2X 2X >2X <2X 2X >2X SENDIRI BERSAMA YA TIDAK YA TIDAK

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………………., 2015

2015
Koordinator Desa Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) (______________________________)
NIP. NIM

*) CORET YANG TIDAK PERLU PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU Page 97
TAHUN 2015
 I.                    Karakteristik Balita
No Urut Nama Anak Tanggal Lahir Umur

(Bulan)
stik Balita
Jenis Kelamin BB Lahir Anak Yang Ke PB atau BB LLA
TB Sekarang
(L / P) (Gram) (Cm) (Kg) (Cm)