RUMAH SAKIT AR-ROYYAN FORM : RM / RJ

Nama :
INFORMASI DAN EDUKASI Tanggal Lahir : L/P
PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI No. RM :
(Mohon lengkap/tempelkan lebel pasien)
Pilihan Pembelajaran : Verbal / tulisan *)
Tanggal Masuk : …………………………
Diagnosis Medis : …………………………

PENGKAJIAN EDUKASI
Berikan tanda ( ) pada kolom yang tersedia
Nilai yang dianut Tidak
Ya, yaitu :
Tidak pulang pada hari : .......... Tidak makan jenis makanan : ..........
Tidak ditempatkan pada nomor Lain-lain : ..........
Kamar : ..........
Kemampuan membaca / tulis : Baik / Kurang *)
Pendidikan pasien : SD / SLTP / SLTA / Sarjana / ......... *)
Kesulitan komunikasi Tidak ada Ada, Jelaskan : ..............................
Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia Bahasa Asing : Lain-lain : ..........
Membutuhkan penterjemah Tidak Ya, sebutkan : ........
Tidak ada hambatan edukasi
Ada hambatan, yaitu Gangguan pendengaran Hambatan fisik Kemampuan bicara
Gangguan penglihatan Hambatan kognitif Lain-lain : ..........
Gangguan emosional Kurangnya motivasi belajar
Kesediaan pasien atau keluarga menerima informasi : Ya / Tidak *)

PROGRAM EDUKASI BIDANG DISIPLIN

Diagnosa penyakit Medis
Rencana perawatan, pengobatan pemeriksaan dan tindakan Medis / Keperawatan
Perkembangan asuhan pasien Medis / Keperawatan
Penggunaan obat secara aman dan efektif Farmasi
Penggunaan alat medis Medis / Keperawatan
Interaksi obat dan makan Farmasi
Diet atau nutrisi Dokter gizi / ahli gizi
Manajemen nyeri Medis / Keperawatan
Tehnik rehabilitasi Fisioterapi / Okupasi Terapi
Tehnik cuci tangan Keperawatan
Perawatan luka Keperawatan
Informed Consent Medis / Keperawatan
Perawatan lanjutan setelah pasien pulang Medis / Keperawatan
Edukasi lainnya : .....................................

Indralaya, ………………….. 2019 ….. Jam .....

Nama dan Paraf Perawat

( .................................)
( .................................)
: RM / RJ

L/P

ebel pasien)
al / tulisan *)

..........

..........
n-lain : ..........

emampuan bicara
ain-lain : ..........

SIPLIN

2019 ….. Jam .....