KUISIONER

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

Pelanggan Yang Terhormat :

Sesuai dengan tekad kami untuk meningkatkan mutu pelayanan yang kami berikan, kami mohon
sedikit waktu Saudara untuk mengisi beberapa pertanyaan berikut dan memberikan saran.

INSTANSI : RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI

RUANG : INSTALASI GAWAT DARURAT
ALAMAT : Jl. Dr. Sucipto No. 5 Wlingi
TELEPON/FAX : (0342) 691006 Fax. (0342) 691040
I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
No Responden*
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD 4. DI/D2/D3
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 ke atas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan
*diisi oleh petugas

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Jawablah masing-masing pertanyaan dibawah ini secara objektif dengan melingkari atau
memberikan tanda silang angka 1, 2, 3, atau 4. Dimana masing-masing angka memiliki
bobot/maksud sebagai berikut:

Angka 1 = Tidak memuaskan/ Tidak baik

2 = Cukup memuaskan/ Cukup baik
3 = Memuaskan/ Baik
4 = Sangat Memuaskan/ Sangat baik

NO PERTANYAAN PERSEPSI
1 Bagaimana pendapat Saudara tentang persyaratan pelayanan 1 2 3 4
2 Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan prosedur/tata cara pelayanan 1 2 3 4
3 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu dalam pelayanan 1 2 3 4
4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan tarif pelayanan 1 2 3 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian hasil pelayanan dengan
5 1 2 3 4
harapan saudara
Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
6 1 2 3 4
pelayanan
Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan petugas dalam memberikan
7 1 2 3 4
pelayanan
Bagaimana pendapat Saudara tentang maklumat/komitmen pelayanan dengan
8 1 2 3 4
pelaksanaan pelayanan
9 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan penyelesaian pengaduan 1 2 3 4
Terima kasih atas waktu yang telah Saudara sediakan. Data Saudara akan kami gunakan untuk
meningkatkan mutu kerja demi kepuasan seluruh pelanggan.

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

TTD dan Nama Responden

___________________________________