NAMA MAHASISWA :.....................................................

NIM :.....................................................
RUANGAN :..................................................... RSUD :….......
TGL PENGKAJIAN :..................................................... JAM :...... WIB

I. IDENTITAS KLIEN

Nama :.................................................................................

No. RM :................................................................................

Umur :.................................................................................

Jenis Kelamin :.................................................................................

Agama :.................................................................................

Alamat :.................................................................................

Pendidikan :.................................................................................

Suku Bangsa :.................................................................................

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama :

2. Alasan masuk RS :

3. Riwayat penyakit sekarang :

4. Riwayat penyakit dahulu :

5. Riwayat penyakit keluarga :

III. POLA FUNGSIONAL

A. Pola persepsi dan pemeliharaan

kesehatan

B. Pola Nutrisi

Sebelum sakit :

Sesudah sakit :

C. Pola Eliminasi

Sebelum sakit :

Sesudah sakit :

D. Pola Istirahat tidur

Sebelum sakit :

Sesudah sakit :

E. Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit :

Sesudah sakit :

F. Pola Aktivitas

Sebelum sakit :

Sesudah sakit :

G. Management Kesehatan

Sebelum sakit :

Sesudah sakit :
 H. Persepsi konsep diri :

I. Hubungan peran :

J. Reproduksi seksualitas :

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Penampilan umum :

Tingkat kesadaran :

Tanda Tanda Vital :

Tekanan Darah : mm/Hg

Nadi : x/menit

Respiratory Rate : x/menit

Suhu : .°C

Berat badan : Kg

b. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala

Rambut : Warna Mudah dicabut Tidak mudah

dicabut

Kebersihan :………………….

Telinga : Bentuk :…………….

Kebersihan:……………
 Kemampuan mendengar:……………

Mata : Cowong  Tdk cowong

Sklera :  Ikterik  Putih  Merah Kemerahan

Conjunctiva :  Anemis  Merah muda

Pupil :  Isokor  Anisokor

Hidung :  Pernapasan cuping hidung  Epistaksis

 Polip

Mulut :

a. Bibir :  Sianosis  Kering  Lembab

 Stomatitis  Lesi bibir

b. Mukosa :  Kering  Lembab

c. Rongga mulut :  Lidah kotor  Gigi karies

 Gigi ompong  Radang tenggorok

2. Dada

I :  Ekspansi dada simetris  Kifosis  Pigeon chest

 Lordosis  Funnel chest  Skoliosis Barrelchest

Pal :  Nyeri tekan  Massa Ekspansi simetris

Per :  Resonan  Konsolidasi  Hiperesonan

 Redup jantung pada IC…………………….

A :  Vesikuler  Bronkovesikuler  Bronkhial

  Trakhea  Mengi  Krekels

Abdomen

I :  Buncit  Datar

A :  Peristaltik normal  Hipoperistaltik

Hiperperistaltik

Per :  Timpani  Pekak alih  Redup

Pal :  Hepatomegali  Splenomegali  Nyeri tekan

3. Genital :  JK laki2  JK perempuan  Bersih

Kotor

Rectal :  Bersih  Haemoroid  Kemerahan  Melena

8. Muskuloskeletal :

Kekuatan otot :  Parese  Hemiparese  Hemiplegi Fraktur

 Krepitasi

9. Integumen :  Eritema  Nodula  Bula Vistula

 Jahitan :…………cm

10. Ekstremitas

a. Atas

b. Bawah

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium
 B. Pemeriksaan Radiologi

C. ECG

D. THERAPY MEDIS

IVFD :…

Injeksi :…

Per Oral :…

E. ANALISA DATA

Nama klien : Tanggal :

No. RM : Jam :

No Data Fokus Penyebab Masalah

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan

…………………………………………………………………………
…………..................................................................................................
............................................
G. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien : Tanggal :

No. RM : Jam :

Diagnosa Ttd
No Tujan Rencana Intervensi Rasional Dan
Keperawatan Nama

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Nama klien : Tanggal :

No. RM : Jam :

TTD
Tanggal & No.
IMPLEMENTASI RESPON HASIL dan
Jam Dx
Nama

I. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tanggal :

No. RM : Jam :

TTD
Tanggal & No.
EVALUASI dan
Jam Dx
Nama