BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Definisi Asesmen Keperawatan
Asuhan
Asuhan keperaw
keperawata
atan
n harus
harus dilaks
dilaksanak
anakan
an sesuai
sesuai standar
standar keperaw
keperawata
atan
n , yaitu
yaitu
 proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan / asuhan keperawatan yang
 bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah
metode
metode sistem
sistemati
atiss yang
yang mengar
mengarahka
ahkan
n klien
klien dan perawat
perawat untuk
untuk bersam
bersamaa – sama
sama
menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merenanakan dan melaksanakan asuhan,
serta
serta menge!a
menge!alua
luasi
si hasil
hasil asuhan.
asuhan.Ase
Asesme
smen
n merupa
merupakan
kan salah
salah satu
satu ara
ara kegiat
kegiatan
an
 pengukuran suatu proses yang harus dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan
suatu kegiatan atau tindakan.
Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan tenaga keperawatan
kepada pasien seara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam
menen
menentu
tukan
kan masa
masala
lah
h kepe
kepera
rawa
wata
tan
n yang
yang dial
dialam
amii oleh
oleh pasi
pasien
en."r
."ros
oses
es ases
asesme
men
n
kepera
keperawat
watan
an pasien
pasien yang
yang efekti
efektiff akan mengha
menghasil
silkan
kan keputus
keputusan
an tentan
tentang
g asuhan
asuhan
keperawatan pasien yang segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan untuk 
emergency,
emergency, elektif atau pelayanan terenana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Asesmen keperawatan adalah proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan
sesuai dengan standar praktik keperawatan yang ditetapkan dengan mengau pada
 proses keperawatan meliputi Standar # $ dokumentasi pengkajian keperawatan,
Stand
Standar
ar ## $ dokum
dokumen
enta
tasi
si diag
diagnos
nosaa keper
keperaw
awat
atan
an , Stand
Standar
ar ###
### $ doku
dokume
ment
ntas
asii
 perenanaan keperawatan. Standar #% $ dokumentasi implementasi , Standar % $
dokumentasi e!aluasi.
&ilki
ilkins
nson
on ' ())*
())* + dalam
dalam bukun
bukunya
ya meny
menyebu
ebutka
tkan
n bahwa
bahwa fase
fase peng
pengkaj
kajia
ian
n
memp
mempuny
unyai
ai komp
kompone
onen
n utam
utamaa yait
yaitu
u meng
mengum
umpul
pulka
kan
n data
data,, mem!
mem!al
alid
idas
asii data
data,,
mengorganisasi data dan menuliskan data.

a. eng
engum
umpu
pulk
lkan
an data
data

1
 "engumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan wawanara,
obser!asi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan lain – 
lain.
 b. em!alidasi data
engeek kembali data untuk melakukan klarifikasi.%alidasi
dilakukan bila $
1. Data subyektif dan obyektif tidak sinkron
(. Statemen klien berbeda pada waktu pengkajian
-. Data tampak sangat tidak normal
. Adanya faktor yang mempengaruhi pada waktu melakukan
 pengukuran, misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang
menangis.
. engorganisasi data
Data yang sudah didapatkan perlu diorganisir berdasarkan kerangka
kerja dengan menggunakan model keperawatan. eberapa ontoh
model keperawatan $
1. Gordon’s functional patterns framework 
Adalah merupakan pola umum dari perilaku yang
 berkontribusi terhadap kesehatan, kualitas hidup dan
 penapaian potensi manusia.
2. Orem’s self care model 
Kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri dalam
rangka memelihara kehidupan, kesehatan dan kesejahteraan
3. Roy’s adaption model 
"ola yang mengidentifikasikan kemampuan klien untuk 
 beradaptasi dalam empat hal yaitu psikologi, konsep diri, peran
sosial, dan saling ketergantungan
4.  Maslow’ hierarchy model ' bukan model keperawatan +
5. tuart adaption model 

(
 Adalah merupakan model penanganan psikiatri yang
mengkategorikan pasien ke dalam beberapa tahap penanganan
yaitu kritis, akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan.
d. enuliskan data
"enulisan data seara umum dikelompokkan dalam ( kelompok $
1+ Data subyektif
erupakan data yang tidak bisa diukur atau diobser!asi.
Data ini adalah apa yang menjadi pemikiran atau perasaan
klien. Data ini hanya bisa didapatkan dari apa yang klien
sampaikan pada perawat.
(+ Data obyektif 
Data yang bisa dideteksi oleh orang lain selain klien, biasanya
didapatkan dengan ara obser!asi atau memeriksa klien. "ada
intinya data yang dikaji meliputi aspek biologi, psikologi,
sosial, spiritual, dan budaya."erlu diketahui oleh perawat
 bahwa pengkajian yang dilakukan dibedakan antara pengkajian
awal dan pengkajian lanjutan."engkajian awal merupakan
 pengkajian pada awal masuk, biasanya adalah berisi data dasar 
dari pasien, dan merupakan pengkajian lengkap."engkajian
lanjutan merupakan pengkajian fokus,yang berfokus pada
masalah, akti!itas atau perilaku spesifik dan bisa juga
 pengkajian yang datanya digunakan untuk menge!aluasi
 penapaian hasil dan penapaian masalah.
0ujuan dilakukan asesmen keperawatan pasien adalah $
1. engidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah
(. emilih dan membuat inter!ensi keperawatan
-. engukur dampak asuhan atau tindakan keperawatan yang sudah diberikan
4. enge!aluasi kriteria dan tujuan yang sudah direnanakan

Asesmen keperawatan pasien

A. Asesmen awal

-
 Asesmen yang dilakukan pada awal adalah $
1. engumpulkan data keperawatan
(. enetapkan masalah keperawatan
-. enge!aluasi masalah pasien
B. Asesmen erkelanjutan
erupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.

BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen keperawatan diberikan kepada semua pasien baru di gawat darurat

atau rawat jalan serta di rawat inap. Adapun area asesmen keperawatan di rawat inap
meliputi $
1. Asesmen medikal bedah ' usia dewasa+


 (. Asesmen anak dan neonatal ' bayi baru lahir sampai usia anak / 1 tahun +
-. Asesmen maternitas ' kasus o!stetrik  dan gynekologi +

BAB III
TATA LAKSANA

-.1 "elaksanaan asesmen keperawatan di 2S#A 343 Surabaya lainnya

1. "engkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perenanaan untuk 
 pemulangan pasien "#ischarge $lanning%. "ada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perenanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan

5
  penanganan selanjutnya di rumah. 6al mana berhubungan dengan kelanjutan
 pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
(. "engkajian perlu/tidaknya discharge planning 
-. "engkajian Kemampuan Aktifitas 6arian

Sesuai standar   Diagnosis sesuai list.

 pengkajian acti&ity of  2ujukan ke rehab
daily li&ing   oleh medik sesuai indikasi
keperawatan 'meliputi
seluruh aspek perawatan
etode
"ediatri ') –  diri seperti mandi,

1+ makan/minum, minum

obat, rehabilitasi,
A/AK, perawatan
gigi, ganti pakaian+

"erawat rawat jalan

"elaksana "erawat rawat inap

Sesuai standar   "enggunaan alat bantu

 pengkajian acti&ity of  gerak, tinggal di rumah
daily li&ing   oleh sendiri/tidak, Diagnosis
keperawatan 'meliputi sesuai list. 2ujukan ke
seluruh aspek perawatan rehab medik sesuai
Dewasa ' 7 etode
diri seperti mandi, indikasi
1+
makan/minum, minum
obat, rehabilitasi,
A/AK, perawatan
gigi, ganti pakaian+

"elaksana "erawat rawat inap "erawat rawat jalan

8
. "engkajian 2esiko 9atuh / 'all Risk (ssessment 

USIA RAWAT JALAN &

RAWAT INAP
(tahun) UGD

Metode Standar Standar

:ang melakukan "erawat "erawat

&aktu yang ( menit ( menit

"ediatri ') –  diperlukan
1+ 6asil pengkajian ;ow 2isk ')+ ;ow 2isk ')+
edium '1+ edium '1+
6igh '< (+ 6igh '< (+

#nter!ensi Sesuai S"= Sesuai S"=

Metode Standar Standar

:ang melakukan "erawat "erawat

&aktu yang - menit ( menit

Dewasa ' 7 diperlukan
1+ 6asil pengkajian ;ow 2isk ')+ ;ow 2isk ')+
edium '1+ edium '1+
6igh '< (+ 6igh '< (+

#nter!ensi SesuaiS"= Sesuai S"=

5. Skrining > "engkajian 3yeri

RAWAT INAP RAWAT JALAN

Metode LA!!"" Won# Ba$er a%e"

"ediatri ') – + :ang melakukan "erawat "erawat

&aktu yang ( – - menit ( – - menit

*
 diperlukan

6asil pengkajian ) – 1) ) – 1)

'era Pa*n 'era Pa*n

Metode
Ae+ent S%ore , Ae+ent S%ore ,

Dewasa '7  :ang melakukan "erawat "erawat

th+ &aktu yang 1 menit 1 menit

diperlukan

6asil pengkajian ) – 1) ) – 1)

Beha-*ora Pa*n Beha-*ora Pa*n

Metode S%ae (John S%ae (John Ho.$*n)
Ho.$*n) """ """

0idak sadar  :ang melakukan "erawat 4?D/#@4 "erawat 4?D

&aktu yang ( – - menit ( – - menit

diperlukan

6asil pengkajian A, , @, D A, , @, D

" Won# Ba$er a%e

"" LA!! Ped*atr*%


, 'era Pa*n Ae+ent S%ore

""" John Ho.$*n/ Beha-*ora Pa*n S%ae

Beha-*ora Pa*n S%ae (non -era) 0or Pat*ent Unae to Pro-*de a Se01Re.ort
o0 Pa*n

A!E 2 3 4 a%e S%ore5

ae musles aial reBuent to

C
 relaed musle onstant
tension, frown,
frown, lenhed
grimae  jaw

RESTLESSNESS 2 3 4 Retene
Euiet, =asional reBuent S%ore5
relaed restless restless
appearane, mo!ement mo!ement
shifting may inlude
 position etremities
or head

MUS!LE T6NE" 2 3 4 Mu%e tone

 3ormal #nreased 2igid tone S%ore5
musle tone, tone, fleion
relaed of fingers
and toes

'6!ALI7ATI6N"" 2 3 4 'o%a*8at*on
 3o abnormal =asional reBuent or  S%ore5
sounds moans, ries, ontinuous
whimpers or  moans,
grunts ries,
whimpers or 
grunts

!6NS6LABILIT9 2 3 4 !onoa**t:
@ontent, 2eassured Diffiult to S%ore5
relaed  by touh or  omfort by
talk. touh or talk 

1)
 Distratible

" Assess musle tone in patients with spinal ord lesion or injury at a le!el abo!e the
lesion or injury
"" 0his item annot be measured in patients with artifiial airways

H6W T6 USE THE PAIN ASSESSMENT BEHA'I6RAL S!ALE5

1. =bser!e beha!iors and mark appropriate number for eah ategory
(. 0otal the numbers in the "ain Assessment eha!ioral Sore olumn
-. 3o e!idene of pain F ), ild pain F -, oderate pain F  – 8, Se!ere
unontrolled pain is 7 8
1. Skrining > "engkajian 3utrisi
(. Skrining "sikologis
-. "engkajian untuk korban penganiayaan
. "engkajian SosioGekonomiGbudaya
5. "engkajian pasien dengan keurigaan ketergantungan alkohol atau
obat
8. "engkajian dan penanganan pasien dengan kondisi terminal
*. "engkajian pasien dengan gangguan kejiwaan /  psychiatric
disorder 
. "enanganan pasien dengan gangguan kejiwaan
C. "engkajian terhadap pemahaman pasien
1). "ri!asi > Kerahasiaan dalam proses pengkajian pasien

BAB I'
D6KUMENTASI

"enanggung jawab asesmen dan dokumentasi asuhan keperawatan adalah

semua tenaga keperawatan yang bekerja di 2S#A 343 Surabaya baik itu tenaga
 perawat tetap maupun tenaga perawat kontrak khusus. Dokumentasi asuhan
keperawatan meliputi $

11
 1. Asesmen awal atau pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru
masuk di rumah sakit ' #?D dan rawat jalan + serta di rawat inap.
(. @ara pendokumentasian asuhan keperawatan dapat melihat petunjuk 
teknis dalam pengisian format keperawatan.
-. Asesmen awal keperawatan sudah lengkap dan terdokumentasi dalam
waktu ( jam sesudah pasien rawat inap
. Asesmen resiko jatuh dan nyeri dilakukan asesmen ulang setiap hari
atau setiap ada perubahan kondisi pasien

BAB '
PENUTUP

Dengan adanya buku "anduan Asesmen Keperawatan di 2S#A 343

Surabaya, diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya
dalam memberikan asuhan keperawatan.

1(