PT.

Asuransi Jiwa BRIngin Jiwa Sejahtera

Graha Irama lantai 5, 7 & 15 JL. HR Rasuna Said Blok X-1 Kav. 1-2 Jakarta 12950
Telp: (021) 5261260,5261261 (hunting) Fax (021) 5261258,5261471,5261472
Website : http://www.bringinlife.co.id

.......... ............,............................................
Kepada Yth
.............................................
.............................................
.............................................
..............................................

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon agar dapat dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada :
Nama : ....................................................................
Usia : ........... tahun
No. KTP : ....................................................................
No. SPAJ : ....................................................................

Untuk pemeriksaan sesuai dengan apa yang tersebut di bawah ini ( diberikan tanda X )
: LPK (Laporan Pemeriksaan Kesehatan)
: URINE LENGKAP
: ECG (Electrocardiogrhapy
: ADA (Analisa Darah Rutin dan Air Seni (Urine)
: TP (Thorax Photo / Rontgen Dada
: ADAL ( Analisa Darah dan Air Seni ( Urine)Lengkap
: Treadmill Test
: 2 LPK (dua laporan Pemeriksaan Kesehatan)
: HIV Test
: SPD (Surat Pernyataan Dokter)
: Financial Statement
: .............................................................................................................................
: .............................................................................................................................

Kami mohon agar pemeriksaan sesuai yang tercantum tersebut diatas dapat disampaikan kepada
kami .
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. Asuransi Jiwa BRIngin Jiwa Sejahtera

.....................................................
Sales Manager .............................
Catatan : Kepada Calon Tertanggung, PT. Asuransi Jiwa BRIngin Jiwa Sejahtera berhak meninta :
 Pemeriksaan kesehatan, walaupun Jumlah Uang Pertanggungan/risiko masih dalam batas Non-Medical
 Pemeriksaan Medical ulang / tambahan.

KANTOR PUSAT
PT. Asuransi Jiwa BRINGIN JIWA SEJAHTERA
Graha Irama Lt. 5, 7, 9 dan 15, Jln. HR. Rasuna Said Blok X-1 Kav 1-2 Jakarta 12950
Telp. Hunting ( 021 ) 526 1260-61 Fax ( 021) 526 1258,526 1472, 527 5676
http://www.bringinlife.co.id Email : ecs@bringinlife.co.id
KETERANGAN MEDICAL CHECK UP SWAKADANA VI
1. LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan
2. ECG : Elektrokardiogram / Elektrocardiography
3. ADA : Analisa Darah Rutin
 Hemoglobin
 Eritrosit
 Leukosit
 Trombosit
 Hitung Jenis
 Laju Endap Darah (LED)
 MCV
 MCHC
4. ADAL : Analisa Darah Lengkap dan Air Seni Lengkap
4.1 Analisa Darah Rutin (ADA)
 Hemoglobin
 Eritrosit
 Leukosit
 Trombosit
 Hitung Jenis
 Laju Endap Darah (LED)
 MCV
 MCHC
4.2 Darah Lengkap terdiri dari :
a. Fungsi hati
- SGOT, SGPT, Gamma GT, HbsAg
*)HbeAg jika hasil HbsAg Positif
- Alkali Fosfatase, Total Protein
b. Fungsi Ginjal
- Ureum, Creatinin,Asam Urat
c. Gula Darah
- Gula Darah Puasa, 2 Jam PP.HbA1c
d. Lemak Darah
- Total Cholesterol, HDL,LDL, Trigliserida
4.3. Air Seni Lengkap/Urine lengkap
Warna,kejernihan,Berat
jenis,darah,lekosit,nitrit,pH,Albumin,Glukosa,Keton,Urobilinogen,Mikroskopik,Kristal,
bakteri,silinder
5. TP : Thorax Photo/ Sinar Tembus Dada/ Rontgen Dada.
6. SPD : Surat Pernyataan dokter.
7. AFP : Alfafetoprotein
8. CEA : Carcino Embryyonic Antigen
9. HIV Test : Human Immuni Deficiency Virus Test
10. Treadmill test : Treadmill Test

KANTOR PUSAT
PT. Asuransi Jiwa BRINGIN JIWA SEJAHTERA
Graha Irama Lt. 5, 7, 9 dan 15, Jln. HR. Rasuna Said Blok X-1 Kav 1-2 Jakarta 12950
Telp. Hunting ( 021 ) 526 1260-61 Fax ( 021) 526 1258,526 1472, 527 5676
http://www.bringinlife.co.id Email : ecs@bringinlife.co.id
KETERANGAN MEDICAL CHECK UP EKSEKUTIF,INVESTAMA,DANA
DWIGUNA,DANASISWA,PURNADANA

1. LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan

2. ECG : Elektrokardiogram / Elektrocardiography

3. ADA : Analisa Darah Rutin (ADA)

 Hemoglobin
 Eritrosit
 Leukosit
 Hitung Jenis
 Laju Endap Darah (LED)

4. ADAL : Analisa darah Lengkap dan Air Seni Lengkap

4.1. Analisa Darah Rutin (ADA)
 Hemoglobin
 Eritrosit
 Leukosit
 Hitung Jenis
 Laju Endap Darah (LED)

4.2. Darah Lengkap terdiri dari :

A. Fungsi hati
- SGOT, SGPT, Gamma GT
- Alkali Fosfatase, Total Protein, Albumin, Glubulin, Bilirubin Total
B. Fungsi Ginjal
- Ureum, Creatinin
C. Gula Darah
- Gula Darah Puasa, 2 Jam PP
D. Lemak Darah
- Total Cholesterol, HDL,LDL, Trigleserida
4.2. Air Seni Lengkap
Warna,kejernihan,Berat
jenis,darah,lekosit,nitrit,pH,Albumin,Glukosa,Keton,Urobilinogen,Mikroskopik,Kristal,
bakteri,silinder
5. TP : Thorax Photo/ Sinar Tembus Dada/ Rontgen Dada.

6. SPD : Surat Pernyataan dokter.

KANTOR PUSAT
PT. Asuransi Jiwa BRINGIN JIWA SEJAHTERA
Graha Irama Lt. 5, 7, 9 dan 15, Jln. HR. Rasuna Said Blok X-1 Kav 1-2 Jakarta 12950
Telp. Hunting ( 021 ) 526 1260-61 Fax ( 021) 526 1258,526 1472, 527 5676
http://www.bringinlife.co.id Email : ecs@bringinlife.co.id