FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada YTH,
Peneliti

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Saya bersedia menjadi responden, yang akan digunakan dalam

Karya Tulis Ilmiah yang berjudul: “gambaran persepsi dan motivasi ibu

hamil dalam pemanfaatan buku KIA di Puskesmas Rawasari Kota Jambi

Tahun 2016”.

Demikianlah persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Responden

( )
 KUESIONER

GAMBARAN PERSEPSI DAN MOTIVASI IBU HAMIL DALAM

PEMANFAATAN BUKU KIA DI PUSKESMAS RAWASARI
KOTA JAMBI TAHUN 2016

Tanggal Pengisian Kuesioner :

No Responden :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Paritas :G...P...A...
Usia kehamilan : . . . . . . Minggu

A. KEPEMILIKAN BUKU KIA

1. Apakah ibu memiliki buku KIA?
a. Punya
b. Tidak punya
B. Persepsi

Petunjuk:
Berilah tanda ceklist (√ ) pada jawaban yang ibu anggap tepat jika :
 Sangat setuju (SS)
 Setuju (S)
 Tidak setuju (TS)
 Sangat tidak setuju (STS)

No Pernyataan SS S TS STS
1. Semua ibu hamil sebaiknya memiliki buku KIA
2. Buku KIA sebaiknya sering dibaca oleh ibu hamil
3. Buku KIA sangat berguna untuk memberikan
informasi-informasi yang bermanfaat bagi ibu
4. Jika ibu tidak mengerti dan memahami isi buku
KIA sebaiknya ibu bertanya pada petugas
kesehatan saat melakukan pemeriksaan
kehamilan
5. Buku KIA tidak hanya bermanfaat pada masa
kehamilan karena juga bermanfaat hingga anak
berusia 5 tahun
6. Buku KIA sangat berguna untuk ibu karena dapat
dimanfaatkan sebagai alat pemantauan dan
perkembangan dari ibu hamil
7. Setelah melakukan pemeriksaan kehamilan buku
KIA langsung disimpan tanpa dibaca
8. Ibu hamil tidak perlu mempelajari buku KIA
karena informasinya telah diberikan petugas
kesehatan
9. Ibu hamil tidak perlu melihat perkembangan
kehamilan dari buku KIA karena akan dijelaskan
oleh petugas kesehatan
10. Buku KIA tidak perlu dibawa saat melakukan
pemeriksaan kehamilan
C. Motivasi
Petunjuk pengisian : Berikan  pada salah satu pertanyaan yang

dianggap paling benar dengan kemungkinan jawaban, yaitu :

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Saat melakukan pemeriksaan kehamilan saya
selalu membawa buku KIA
2 Saya selalu membaca buku KIA untuk
menambah pengetahuan saya
3 Saya selalu memahami materi yang ada di
dalam buku KIA
4 Saya selalu bertanya pada bidan mengenai hal
yang belum mengerti di dalam materi buku KIA
5 Saya selalu melakukan perawatan sehari-hari
pada masa kehamilan sesuai yang diajarkan
dalam buku KIA
6 Saya selalu menjaga dan merawat buku KIA
agar tidak rusak
7 Saya selalu meminta keluarga untuk
mengingatkan saya untuk selalu membawa
buku KIA saat memeriksakan kehamilan
8 Saya selalu menggunakan buku KIA untuk
mengetahui perkembangan kehamilan saya
9 Saya selalu tetap menggunakan buku KIA
setelah persalinan nanti
10 Saya selalu mengajak ibu hamil lainnya untuk
memanfaatkan buku KIA