FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada YTH,
Peneliti

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Saya bersedia menjadi responden, yang akan digunakan dalam Karya Tulis

Ilmiah yang berjudul: “gambaran pengetahuan dan motivasi ibu hamil dalam

melakukan antenatal care di Puskesmas Rawasari Kota Jambi Tahun 2015”.

Demikianlah persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Responden

( )
 GAMBARAN PENGETAHUAN DAN MOTIVASI IBU HAMIL DALAM
MELAKUKAN ANTENATAL CARE DI PUSKESMAS RAWASARI
KOTA JAMBI TAHUN 2015

IDENTITAS RESPONDEN

Inisial Ibu :

Umur Ibu :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

A. Pengetahuan
Petunjuk pengisian : pilih dengan melingkari A, B atau C dari

jawaban dianggap benar.

1. Apakah yang anda ketahui tentang antenatal care ?

a. Pelayanan yang diberikan pada ibu hamil secara berkala untuk menjaga
kesehatan ibu dan bayinya

b. Pelayanan yang diberikan pada ibu hamil secara berkala untuk menjaga
kesehatan ibu

c. Pelayanan yang diberikan pada ibu hamil secara berkala untuk menjaga
kesehatan bayi

2. Menurut anda, pemeriksaan/pengawasan kehamilan itu penting bagi siapa?

a. Ibu
b. Ibu dan Janin
c. Ibu, Ayah, dan Janin

3. Tujuan pemeriksaan/pengawasan kehamilan, kecuali?

 a. Memantau kemajuan kehamilan dan tumbuh kembang janin
b. Menemukan secara dini adanya masalah/gangguan dan kemungkinan
komplikasi yang terjadi selama masa kehamilan.
c. Memastikan ibu hamil tidak akan melakukan aktivitas apapun selama
kehamilan
4. Apa saja pelayanan Antenatal Care ?
a. Timbang berat badan, ukur tekanan darah, ukur tinggi fundus,
pemberian imunisasi TT, pemberian Fe, tes PMS, dan temu wicara.
b. Pemberian fe, tekanan darah, dan temu wicara
c. Suntik, pemberian obat, dan ukur tekanan darah
5. Berapa kali minimal sebaiknya ibu hamil melakukan
pemeriksaan/pengawasan kehamilan sampai bayi lahir?
a. 2 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
6. Berapa kali minimal sebaiknya ibu hamil melakukan
pemeriksaan/pengawasan kehamilan pada K1?
a. 1 kali
b. 3 kali
c. 4 kali
7. Berapa kali minimal sebaiknya ibu hamil melakukan
pemeriksaan/pengawasan kehamilan pada K4?
a. 1 kali
b. 3 kali
c. 2 kali
8. Menurut ibu, berapa sebaiknya peningkatan berat badan ibu selama hamil?
a. 2,5 kilogram
b. 5 kilogram
c. 12,5 kilogram
9. Apa yang sebaiknya dikonsumsi ibu hamil untuk mencegah atau
mengatasi anemia (kurang darah)?
a. Fosfor
 b. Zinc
c. Zat Besi (Fe)
10. Konsumsi zat apa selama kehamilan sangat penting untuk mencegah
neural tube defect (kelainan bentuk tulang belakang janin) ?
a. Asam asetat
b. Asam folat
c. Asam salisilat
11. Pada saat ibu hamil trimester III melakukan pemeriksaan kehamilan, hal
apa yang perlu dijelaskan pada ibu hamil?

a. Senam hamil

b. Merokok

c. Mengkonsumsi alkohol

12. Imunisasi apa yang wajib diberikan pada ibu hamil pada saat kunjungan
antenatal untuk memberikan perlindungan dan mengurangi risiko bayi
terkena tetanus akibat persalinan tidak steril?
a. Hepatitis
b. Tetanus Toksoid
c. Campak

B. Motivasi
Petunjuk pengisian : Berikan  pada salah satu pertanyaan yang dianggap

paling benar dengan kemungkinan jawaban, yaitu :

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Saya akan melakukan pemeriksaan kehamilan sedini
mungkin
2 Saya akan melakukan pemeriksaan kehamilan secara
 rutin
3 Saya akan melakukan pemeriksaan kehamilan pada
tenaga kesehatan yang terlatih
4 Saya akan melakukan pemeriksaan kehamilan jika ada
keluhan saja
5 Saya akan meminta bidan menjelaskan pentingnya
pemeriksaan kehamilan
6 Saya akan meminta bidan menjelaskan pelayanan apa
saja yang diberikan dalam pemeriksaan kehamilan
7 Saya akan meminta bidan menjelaskan hasil dari
pemeriksaan kehamilan
8 Saya akan datang memeriksakan kehamilan bersama
suami agar suami tahu dan mendukung pemeriksaan
kehamilan saya
9 Saya melakukan pemeriksaan kehamilan untuk
mengetahui kesehatan saya dan janin saya
10 Saya akan datang segera untuk memeriksakan
kehamilan saya jika saya mengalami keluhan
11 Saya akan segera memeriksakan kehamilan saya jika
saya mengalami keluhan dan masalah dalam kehamilan
saya
12 Saya akan mengkonsumsi vitamin yang diberikan bidan
secara teratur
13 Saya akan melaksanakan nasehat yang dianjurkan bidan
seperti senam hamil dan perawatan payudara.