BERITA ACARA 2019 TINA Baru Ok

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL.DIPONOGORO NO.1 TELP.0645 – 31089 FAX. 31089 KODE POS 24382
BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG
Pada hari ini Senin tanggal empat bulan Februari tahun 2019 kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

Alamat : UPTD Puskesmas Lhoksukon
Nama petugas/ Nip : Sofia Siska/ 19830919 200801 2 001
Jabatan : Pengurus Barang
2. Nama yang menerima : Pelayanan MTBS

Nama petugas/ Nip : Rosdiana, S.Tr. Keb/ 19800524 200801 2 016
Jabatan : PJ Pelayanan MTBS
Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

barang UPTD Puskesmas Lhoksukon dengan perincian/penjelasan sebagaimana tersebut dibawah
ini :
NO NAMA BARANG MEREK/TYPE JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

1 Examination Table Karixa/ KA 1 Unit Baik Dinkes 2019
(Komplit) 0701 BSS
2 Timbangan Anak Laica/ BF2051 1 Unit Baik Dinkes 2019
Apabila barang tersebut hilang , maka menjadi tanggung jawab yang bersangkutan dan apabila
sudah tidak menjabat lagi sebagai PJ Pelayanan MTBS UPTD Puskesmas Lhoksukon maka
barang tersebut wajib di kembalikan.
Demikianlah berita acara penyerahan / penerimaan barang ini kami buat dengan sebenarnya dan
berita acara ini kami tutup dengan membubuhi tanda tangan kami masing – masing dibawah ini.
Dibuat di : Lhoksukon
Tanggal : 04 Februari 2019
Yang menerima Yang menyerahkan
Pengurus Barang
Rosdiana, S.Tr. Keb Sofia Siska

Nip. 19800524 200801 2 016 Nip.19830919 200801 2 001
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin tanggal tujuh bulan Januari tahun 2019 kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama petugas : Sofia Siska. Nip.19830919 200801 2 001
2. Nama yang menerima : Pelayanan P2P

Nama petugas : Ns. Susanti Lesiana Sari, S.Kep.
Nip. 19770810 200701 2 002
Jabatan : Penanggung Jawab P2P

ini :
NO NAMA BARANG JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

1 R1 SD HIV 1 Kotak (100) Baik Dinkes 2019
2 Fokus R2 25 test Baik Dinkes 2019
3 Vikia R3 25 test Baik Dinkes 2019
sudah tidak menjabat lagi sebagai Penanggung Jawab P2P UPTD Puskesmas Lhoksukon maka
barang tersebut wajib di kembalikan.
Tanggal : 7 Januari 2019
Pengurus Barang
Ns. Susanti Lesiana Sari, S.Kep Sofia Siska

Nip. 19770810 200701 2 002 Nip.19830919 200801 2 001
Mengetahui,
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Selasa tanggal empat bulan Desember tahun 2018 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama petugas : Ns.Fizariyanti,S.Kep Nip.19810419 200212 2 004
2. Nama yang menerima : Pelayanan Laboratorium

Nama petugas : Awida, AMAK. Nip. 19810606 200312 2004
Jabatan : Ka.Unit Pelayanan Laboratorium

ini :

1 Hematologi Mindray BC 1 Unit Baik JKN 2018
Analizer 20S
sudah tidak menjabat lagi sebagai Ka.Unit Pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas
Lhoksukon maka barang tersebut wajib di kembalikan.
Tanggal : 4 Desember 2018
Pengurus Barang
Awida, AMAK Ns.Fizariyanti, S.Kep

Nip. 19810606 200312 2004 Nip. 19810419 200212 2 004
Mengetahui,
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh satu bulan Januari tahun 2019 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

2. Nama yang menerima : Pelayanan Kesling

Nama petugas : Mutia, AMKL, SKM. Nip. 19801024 201003 2 002
Jabatan : Petugas Kesling

ini :

1 Timbangan Jarum Ameritech 1 Unit Baik PON 2018
sudah tidak menjabat lagi sebagai Petugas Kesling UPTD Puskesmas Lhoksukon maka barang
tersebut wajib di kembalikan.
Pengurus Barang
Mutia, AMKL Sofia Siska

Nip. 19801024 201003 2 002 Nip.19830919 200801 2 001
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
Pada hari ini Selasa tanggal sebelas bulan Desember tahun 2018 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

2. Nama yang menerima : Pelayanan Laboratorium

Nama petugas : Awida, AMAK. Nip. 19810606 200312 2004
Jabatan : Ka.Unit Pelayanan Laboratorium

ini :

1 Reagent Diluent 2 galon 20 L Baik
2 Reagent Lyose 2 botol 500 ml Baik
3 Probe Cleanser 1 botol 17 ml Baik JKN 2018
4 Tabung EDTA 10 box @100pcs Baik
Apabila barang tersebut hilang , maka menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
Pengurus Barang
Awida, AMAK Ns.Fizariyanti, S.Kep

Nip. 19810606 200312 2004 Nip. 19810419 200212 2 004
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
Pada hari ini Senin tanggal tiga belas bulan Desember tahun 2018 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

2. Nama yang menerima : Pelayanan Gizi

Nama petugas : Rosmiati, SKM. Nip. 19661231 198711 2 002
Jabatan : Ka.Unit Pelayanan Gizi

ini :

1 Roti Milna 726 pcs Baik Exp. 20-02-2020
2 Susu UHT 2904 pcs Baik Exp. 10-10-2019
DANA BOK 2018
Pengurus Barang
Rosmiati, SKM Ns.Fizariyanti, S.Kep

Nip. 19661231 198711 2 002 Nip. 19810419 200212 2 004
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh satu bulan Desember tahun 2018 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

2. Nama yang menerima : Pelayanan Gizi

Nama petugas : Rosmiati, SKM. Nip. 19661231 198711 2 002
Jabatan : Ka.Unit Pelayanan Gizi

ini :

1 Makanan Tambahan Bumil 173 dus Baik Exp. 15-11-2019
2 Makanan Tambahan Balita 52 dus Baik Exp. 18-11-2019
APBN 2018
Pengurus Barang
Rosmiati, SKM Ns.Fizariyanti, S.Kep

Nip. 19661231 198711 2 002 Nip. 19810419 200212 2 004
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
Pada hari ini Selasa tanggal lima belas bulan Januari tahun 2019 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

2. Nama yang menerima : Polindes Geulinggang

Alamat : Desa Geulinggang
Nama petugas : Rusmiati, Amd.Keb. Nip. 19790804 200801 2 001
Jabatan : Bidan Desa Geulinggang

ini :

1 Tempat Tidur 1 Unit Baik Barang Otsus
sudah tidak menjabat lagi sebagai Bidan Desa Geulinggang maka barang tersebut wajib di
kembalikan.
Pengurus Barang
Rusmiati, Amd.Keb Sofia Siska

Nip. 19790804 200801 2 001 Nip.19830919 200801 2 001
Mengetahui,
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
DINAS KESEHATAN
Pada hari ini Selasa tanggal lima belas bulan Januari tahun 2019 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

2. Nama yang menerima : Polindes Geulinggang

Alamat : Desa Geulinggang
Nama petugas : Rusmiati, Amd.Keb. Nip. 19790804 200801 2 001
Jabatan : Bidan Desa Geulinggang

ini :

1 Tempat Tidur Mak Hospital 2 Unit Baik APBA 2015
Equipment
sudah tidak menjabat lagi sebagai Bidan Desa Geulinggang maka barang tersebut wajib di
kembalikan.
Pengurus Barang
Rusmiati, Amd.Keb Sofia Siska

Nip. 19790804 200801 2 001 Nip.19830919 200801 2 001
Mengetahui,
dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA 2019 TINA Baru Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA 2019 TINA Baru Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Pelayanan MTBS

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

NO NAMA BARANG MEREK/TYPE JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

2 Timbangan Anak Laica/ BF2051 1 Unit Baik Dinkes 2019

Rosdiana, S.Tr. Keb Sofia Siska

dr. Rahmad Umri

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Pelayanan P2P

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

NO NAMA BARANG JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

Ns. Susanti Lesiana Sari, S.Kep Sofia Siska

dr. Rahmad Umri

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Pelayanan Laboratorium

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

NO NAMA BARANG MEREK/TYPE JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

Awida, AMAK Ns.Fizariyanti, S.Kep

dr. Rahmad Umri

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Pelayanan Kesling

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

NO NAMA BARANG MEREK/TYPE JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

Mutia, AMKL Sofia Siska

dr. Rahmad Umri

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Pelayanan Laboratorium

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

NO NAMA BARANG JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

Awida, AMAK Ns.Fizariyanti, S.Kep

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon

dr. Rahmad Umri

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Pelayanan Gizi

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

NO NAMA BARANG JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

Rosmiati, SKM Ns.Fizariyanti, S.Kep

dr. Rahmad Umri

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Pelayanan Gizi

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

NO NAMA BARANG JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

Rosmiati, SKM Ns.Fizariyanti, S.Kep

dr. Rahmad Umri

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Polindes Geulinggang

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus

NO NAMA BARANG MEREK/TYPE JUMLAH KEADAAN KETERANGAN

Rusmiati, Amd.Keb Sofia Siska

dr. Rahmad Umri

BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG

1. Nama yang menyerahkan : UPTD Puskesmas Lhoksukon

2. Nama yang menerima : Polindes Geulinggang

Telah dilaksanakan penyerahan/penerimaan barang-barang tersebut dibawah ini dari pengurus