FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

PRODI PILIHAN 1. 2.

NOMOR PENDAFTARAN

Beri tanda 

MAGISTER

DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281

Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836)
Fax. 0274-520326. E_mail : pps@uny.ac.id
Website : http://pps.uny.ac.id

0
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281
Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367
Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836
Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id
Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR

Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program

Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap.
Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang
jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya
disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di
kemudian hari.

Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara

untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping
itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian
Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.

Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran

lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh
Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir
selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).

Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program

Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.

Direktur,

Prof. Dr. Zuhdan Kun Prasetyo

NIP.19550415 198502 1 001

1
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

FORMULIR PENDAFTARAN
Program Doktor (S3)

Program Studi Konsentrasi

Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian
Metodologi Penelitian
Metodologi Evaluasi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Manajemen Pendidikan Kejuruan

Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

Ilmu Pendidikan Ilmu Pendidikan

Pendidikan Luar Sekolah
Pendidikan IPS
Pendidikan Teknologi Pembelajaran
Pendidikan Sains (Pendidikan IPA, BIOLOGI,
FISIKA, dan KIMIA)
Pendidikan Matematika
Pendidikan Ilmu Olahraga
Pendidikan Dasar

Manajemen Pendidikan

Ilmu Pendidikan Bahasa

Program Magister (S2)

(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).

Program Studi Konsentrasi

Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian
Evaluasi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Diklat Kejuruan

Pendidikan Kewirausahaan
Pendidikan Vokasi Teknik Mesin
Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif
Pendidikan Vokasi Teknik Listrik
Pendidikan Vokasi Teknik Elektronika
Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil
Pendidikan Vokasi Teknik Informatika
Pendidikan Vokasi Teknik Boga
Pendidikan Vokasi Teknik Busana

Manajemen Pendidikan (Reguler) Kelembagaan Pendidikan

Ketenagaan Pendidikan

Manajemen Pendidikan (Nonreguler) Kelembagaan Pendidikan

Ketenagaan Pendidikan

Pendidikan Luar Sekolah Pengembangan Sumberdaya Manusia

Pengembangan Masyarakat
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM)

2
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial IPS Terpadu

Pendidikan Karakter
Pendidikan Kewarganegaraan
Pendidikan Geografi
Pendidikan Ekonomi
Pendidikan Sosiologi

Linguistik Terapan Pendidikan Bahasa Indonesia

Pendidikan Bahasa Daerah
Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Bahasa Asing
Pendidikan Bahasa dan Sastra
Penerjemah
Teknologi Pembelajaran

Pendidikan Sains Pendidikan IPA

Pendidikan Biologi
Pendidikan Kimia
Pendidikan Fisika

Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan

Olahraga Usia Dini

Pendidikan Dasar Bhs. Indonesia SD

Sains SD
Matemetika SD
IPS SD
Bimbingan Konseling
Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang
mahasiswa

3
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Biaya Pendidikan *)

Ditanggung sendiri oleh mahasiswa

Beasiswa dari : …………………………………………………………………………………….

(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Pas Foto ……………..,…………….2014

Ukuran Tanda tangan
3 x 4 cm

Foto Terbaru
Foto diambil tidak
lebih lama dari enam
bulan yang lalu ………..…………………..
(Nama terang)

Keterangan: *) Beri tanda  pada kotak yang dikehendaki

4
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

1. DATA PRIBADI

1.1 Nama Lengkap : ……………………………………………..…………………………..

1.2 NIP/NIY : …………………………………………………….…………………*)
1.3 Tempat Lahir : ………………………………..………………………………………..
1.4 Tanggal Lahir : ………………………………..………………………………………..
1.5 Agama : ………………………………………………………………………….

1.6 Jenis Kelamin : . Laki-laki  Perempuan

1.7. Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Duda/Janda
1.8 Alamat
a. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
Telepon : …………………………….. Fax.: ……………………………..
e_mail :………………………………
b. Alamat Intansi : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Telepon : ……………………………. Fax.: …..………………………..
c. Alamat Koresponden:………………………………………………………………………..
………………..…………………………………………………………
Telepon : ……….……………………… Fax.: ….
…………………………..
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :
2.1.1 Jenjang S1
- Bidang Keilmuan/Jurusan : ..…………………………………………………
- Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..
- Negara : …..………………………………………………
- Nomor Ijazah : .………………………………………………….
- Lulus tanggal, bulan, tahun : ………………….SKS ……….. IPK. ..……
2.1.2 Jenjang S2
- Bidang Keilmuan/Jurusan : ..…………………………………………………
- Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..
- Negara : …..………………………………………………
- Nomor Ijazah : .………………………………………………….
- Lulus tanggal bulan, tahun : ………………….SKS ……….. IPK. ..……

*) Bagi PNS/Yayasan

5
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR

Pekerjaan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………..
Nama Instansi : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Alamat Instansi : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Telepon : ………………….. Fax. : ……………………….
e_mail :…………………….
Nama dan Jabatan atasan langsung : …………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Telepon : ………………….. Fax. : ………………………..

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan atas nama _________________________________________ kami

setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan
untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri
Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas
kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)
…………………………, ……………2014
Rektor/ Pimpinan Instansi

(………………………………………)

6
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini,saya, ……………………………………………………….
dengan disaksikan oleh *) ………………………………………………………………… atasan
langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.
5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan
mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI
YOGYAKARTA tahun akademik 2014/2015.
5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI
YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi
para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS
NEGERI YOGYAKARTA.

…………………………,………………2014
Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta

Materai 6000
…………………….……………………. …….……………………………………
(Nama lengkap & tandatangan) (Nama lengkap & tandatangan)

Catatan:
Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan
langsung.

7
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ____________________________________________
N I P / N I Yayasan : ____________________________________________
Pangkat/Golongan : ____________________________________________
Perguruan Tinggi /Lembaga
Tempat bekerja : ____________________________________________
____________________________________________

Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program

Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2014/2015

1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs

UNY.

2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs
UNY

Mengetahui/Menyetujui Pelamar,
Orang tua/Sponsor **)

___________________________ ___________________________
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
**) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

8
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)

7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada
jenjang S2/S3* ini?

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

*) coret yang tidak perlu.

9
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis
untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada

lampiran/halaman tambahan

10
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

8. KARYA TULIS / PUBLIKASI

(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang
mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN

(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama
lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

11
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

TULIS LISAN
BAHASA
BAIK SEDANG KURANG BAIK SEDANG KURANG
Inggris
*
*
*
 Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI

Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat
memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Seorang di
antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan
Saudara. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang
terdapat di bagian belakang formulir ini.
( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau
atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………..
Alamat lengkap : …………………………………………………………………………..
Telepon : …………………………………………………………………………..
Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing
Saudara Lain-lain: ………………………………………………………………

8.2 Nama lengkap : …………………………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………………………
Hubungan dengan
Saudara : - Atasan
- Saudara , ………………………………………..……( sebutkan)

12
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

RAHASIA
Rekomendasi 1.
Program studi:
………………………………………….…..
(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon :

…………………………………………………………………………………………………………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/

kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama

calon mahasiswa?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

13
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

*) Beri tanda 
Pemberi Rekomendasi
Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………..
Tanda Tangan :

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
YOGYAKARTA - 55281

RAHASIA
14
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Rekomendasi 2.
Program studi:
………………………………………….…..
(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon :

…………………………………………………………………………………………………………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/

kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama

calon mahasiswa?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

15
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

*) Beri tanda 
Pemberi Rekomendasi
Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………..
Tanda Tangan :

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
YOGYAKARTA - 55281

16
 FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nama lengkap : …………………………………………………………………
No. Pendaftaran : ………………………. S2 / S3 *
Pilihan 1 : …………………………..
Pilihan 2 : ………………………..

No Berkas Persyaratan Kelengkapan Keterangan

A ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)
1 Form. Data Pribadi  Sudah  Belum
2 Form. Riwayat Pendidikan  Sudah  Belum
3 Form. Pekerjaan & Jabatan  Sudah  Belum
4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi  Sudah  Belum
5 Izin Pimpinan/atasan  Sudah  Belum ( Bagi yg sudah
bekerja)
6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs  Sudah  Belum
7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan  Sudah  Belum
8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi  Sudah  Belum
Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah
9  Sudah  Belum (5 th terakhir)
Ket. Penelitian yang pernah dilakukan
10 Kemampuan berbahasa Asing
11 Referensi
B LAMPIRAN – LAMPIRAN
1 Fotocopy Dokumen :
a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip  Sudah  Belum (dilegalisir)
S1
b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2  Sudah  Belum (dilegalisir)
dan S1
2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan  Sudah  Belum (dilegalisir)
Akademik *)
3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)  Sudah  Belum Eks Dosen
Pembimbing &
Atasan Langung
4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar)  Sudah  Belum 2 bh ditempel di
Formulir
2 bh untuk kartu tes
5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter  Sudah  Belum
Pemerintah
6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes  Sudah  Belum
dengan prangko kilat
7 Kuitansi Pendaftaran  Sudah  Belum

Yogyakarta, …………………………………….

Petugas Pendaftaran

17