ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

NYERI DI BANGSAL TERATAI 2 RSUD KARANGANYAR

PENGKAJIAN :

Tanggal :Senin, 10 September 2018

Jam : 09.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 54 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : telogo wetan Rt 03/02 Dayu. Karangpandan Karanganyar
Suku / bangsa : indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : CKR
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. L
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : telogo wetan Rt 03/02 Dayu. Karangpandan Karanganyar
Suku / bangsa : indonesia
Agama : Islam
Hubunggan dgn pasien : istri

C. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan pusing
P : Nyeri saat bergerak atau beraktivitas
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : dagu sebelah kiri
S : Skala 5
T : hilang timbul ± 5 menit
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan nyeri kepala, pusing berputar-putar , nyeri saat bergerak
dengan skala nyeri 5, di IGD pasien di suruh opnam dan di pindahkan di bangsal
 TERATAI 2 pada tgl 9 september 2018 pada pukul 11.00. Pasien kurang mengetahui
mengenai penyakitnya yang dialaminya
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan bahwa pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah
sakit ini dan belum pernah opename dengan penyakit yang sama

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pesien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan atau menurun.

Laki-laki

Perempuan

Garis keturunan

Garis pernikahan

Pasien

Tinggal serumah

E. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan menurutnya adalah keadaan dimana
badan dan irgan tubuh normal, sakit adalah keadaan fungsi tubuh mengalami
gangguan pasien juga mengatakan menjaga kesehatan dengan makan yang teratur dan
istirahat yang cukup.
b. Pola Nutrisi
1. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3x dalam satu hari, dengan porsi kentang ditambah
sayur dan lauk, pasien juga mengatakan minumnya 6-8 gelas air putih dan segelas
teh manis.
2. Selama Sakit
Pasien mengatakan makan 2x dalam satu hari dengan porsi yang sedikit, hanya 3-
4 sendok saja, sedangkan minumnya 4-5 gelas air putih saja.
c. Pola Eliminasi
1. Sebelum Sakit
Biasanya BAK 3-4x sehari, dengan urine berwarna khas kekuningan dan berbau
khas, serta BAB 2x sehari dengan fases normal dan warna kuning.

2. Selama Sakit
Pasien mengatakan termasang DC, urine keluar ±600 ml dalam sehari dengan
warna kuning dan BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning dan
tidak berdarah.
d. Pola Istirahat dan Tidur
1. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan, tidur dengan nyanyak pada siang hari selama 2 jam dan saat
malam hari tidur ±7 jam.
2. Selama Sakit
Pasien mengatakan, tidak bisa tidur dengan nyenyak, pasien tidur dimalam hari ±5
jam dan tebangun karena menahan nyeri
e. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit

Kegiatan / Aktifitas 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpindah √ √
Toileting √ √
Mobilisasi dari Tempat Tidur √ √
Berjalan √ √
Berpakaian √ √
Makan-Minum √ √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
 2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantunga
f. Pola Kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-orang bdisekitarnya, pasien
mengatakan tidak bingung, tidak mudah lupa dan bisa membedakan arah kanan dan
kiri.
g. Pola Konsep Diri
1. Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang yang mandiri dan percaya diri
2. Selama Sakit :
Pasien mengatakan bahwa karena rasa percaya dirinya menurun, karena segala
aktifitasnya dibantu orang lain.
h. Pola Hubungan Peran
Hubungan pasien dan keluarganya sangat harmonis. Apalagi pasien merupakan
harapan keluarga.
i. Pola Seksual dan Keluarga
1. Sebelum Sakit
Kebutuhan reproduksi seksual tidak ada gangguan
2. Selama Sakit
Kebutuhan seksual selama sakit ada gangguan karena kondisi pasien saat ini.
j. Pola Koping dan Toleransi Stress
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak pernah cemas saat menerima srees yang dihadapi pasien
menghadapi dengan keadaan tenang
2. Selama sakit
Pasien mengatakan menanggapi strees dengan diam
K. Pola nilai dan kepercayaan
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan keyakinan kebutuhan rohani tercukupi dengan baik
3. Selama sakit
Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam keyakinan dan rutinitas sholatnya

F. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum
Kesadaran : Komposmetis
Gcs : 15 E : 4 V: 5 M: 6

TTV TD : 100/80 mmHG

N :88X/menit

S :36o C

RR :20X/menit
Skala nyeri

P :nyeri saat bergerak/beraktivitas

Q :tertusuk-tusuk

R :dagu sebelah kiri

S :skala 5

T :hilang timbul ± 5 menit

G. PEMERIKSAAN SISTEMATIS

a. Kepala dan rambut

Bentuk kepala mesochepal tidak terdapat lesi, rambut hitam dan bersih, terdapat nyeri
tekan dan terdapat jaitan di sebalah dagu kiri sepanjang 15 cm.
b. Mata
Simetris, tidak ada oedema, pupil isokor, sklera an ikterik, konjungtiva anemis, tidak
menggunakan alat bantu pengelihatan, terdapat kantung mata dan lingkaran hitam
dibawah mata.
c. Hidung
Simetris, tidak ada polip dan secret
d. Mulut
Mukosa bibir basah, tidak terdapat sariawan, kondisi gigi lengkap, pasien tampak
pucat dan lemah
e. Telinga
Fungsi pendengaran baik, bentuk telinga normal, tidak ada penumpukan serumen dan
tidak ada nyeri tekan
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan
g. Dada
I : bentuk dada simetris, tidak menggunakan alat bantu nafas
P :tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
P :bunyi paru sonor
A :suara nafas versikuler, tidak ada bunyi tambahan

h. Jantung
I :ictus cordis tampak
P :tidak ada pembesaran jantung
P :bunyi jantung redup
A :tidak ada suara mur-mur
i. Abdomen
I :tidak ada lesi
A :peristaltik usu 12 kali/menit
P :tidak ada nyeri tekan
 P :thympani
j. Genetalia dan anus
Terpasang DC, tidak terdapat luka jahitan pada daerah inguinal
k. Ekstremitas
Atas :tidak ada kelemahan pada otot, akra; hangat
Bawah :tidak ada oedema di kedua kaki

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 16.6 12.3-15,3 g/dl
Leococyte 10,97 4.1-5,1 10 6/ul
Erytrosit 5,69 4,4-11,3 10 3/ul
Trombosite 5,69 149- 409 10 3/ul
Hematokrit 49,8 35-47%
Glukosa sewaktu 100 70 -150 mg/100ml
Ureum 32,3 10 -50 mg/dl
Creatinin 0,88 4,0 mg/100ml

TERAPI
Infus rl 20 tpm
Injeksi ceftriaxon 1 amp/12 jam
Injeksi santagesik 1 amp/8 jam
Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam
Injeksi paracetamol 3 gr/ 8 jam

ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Problem

1. Ds : Pasien mengatakan nyeri pada dagu Agen injuri fisik Nyeri akut
sebelah kiri
Do : pasien terlihat menahan nyeri
P : Nyeri saat bergerak atau beraktivitas
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : dagu sebelah kiri
S : Skala 5
T : hilang timbul ± 5 menit

2. Ds : pasien mengatakan nyeri pada luka prosedur invasif

Resiko infeksi
pada daerah dagu
Do :
Panjang luka 15 cm dan terjait pada dagu
sebelah kiri
Leukosit 10,97 uL

3. DS : Pasien mengatakan, tidak bisa tidur Ketidaknyamanan

Insomnia
dengan nyenyak, pasien tidur dimalam fisik
hari ±5 jam dan tebangun karena menahan
nyeri.
DO : terdapat kantung mata dan
lingkaran hitam dibawah mata.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional TTD
 tanggal hasil
1 Senin, 1 Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Mengetahui
10 sept tindakan keperawatan dengan P, Q, R, tingkat nyeri dan
2018 selama 3x24 jam S, T. dapat menentukan
diharapkan nyeri 2. Jaga lingkungan tingkat
berkurang dengan agar tetap penanganan.
kriteria hasil: nyaman. 2. Lingkungan
a. Skala nyeri turun 1- 3. Ajarkan teknik nyaman akan
3. relaksasi nafas menurunkan
b. Pasien tampak dalam. tingkat nyeri.
rileks. 4. Kolaborasi 3. Pasien yang rileks
c. TTV dalam batas dengan dokter dapat mengontrol
normal. dalam pemberian tingkat nyeri.
d. TD: 120/80 mmHg, analgetik. 4. Meredakan rasa
nadi: 88x/menit, nyeri.
RR: 20x/menit,
suhu: 36ºC.
2 Setelah dilakukan 1. Kaji TTV. 1. Untuk
tindakan keperawatan 2. Observasi luka mengetahui
selama 3x24 jam jahitan. TTV pasien
diharapkan tidak 3. Lakukan 2. Untuk
terjadi infeksi dengan perawatan luka mengetahui
kriteria hasil: 4. Anjurkan kodisi luka
a. TTV dalam pasien untuk 3. Untuk
batas normal mempertahanka memvasilitasi
b. Luka bersih n personal proses
c. Leukosit dalam hygine penyembuhan
batas normal 5. Kolaborasi luka yang
d. Pasien sudah dengan dokter ditutup dengan
tidak lemas dan pemberian obat jahitan.
pucat. antibiotik 4. Untuk
mencegah
infeksi
5. Untuk
Meminimalisir
terjadinya
infeksi.
 3 Setelah dilakukan 1. Observasi pola 1. mengetahui kualitas
tindakan keperawatan tidur. tidur pasien
selama 3x24 jam 2. Berikan posisi 2. untuk memberikan
diharapkan tidak nyaman kenyamanan bai
mengalami insomnia 3. Anjurkan pasien pasien
dengan kriteria hasil: untuk mengganti 3. agar kebutuhan pola
a. Kantung mata waktu istirahat tidur pasien
tidak terlihat 4. Kolaborasi terpeuhi.
b. Tidak ada dengan dokter 4. Membantu proses
lingkaran hitam di dalam pemberian penyembuhan
bawah mata obat pasien.
c. Kualitas tidur
normal dengan
pola tidur 6-8 jam

IMPLEMENTASI

No Hari/ Dx Implementasi Respon TTD

tanggal
1. Senin, 10 1 Mengkaji skala nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri
Sept dengan P, Q, R, S, T P : nyeri saat bergerak dan beraktivitas
2018 Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : dagu sebelah kiri
S : skala 5
T : hilang timbul ± 5 menit
O: pasien terlihat menahan nyeri
2,3 Mengkaji TTV pasien dan S: Pasien mengatakan, tidak bisa tidur
pola tidur dengan nyenyak, pasien tidur dimalam
hari ±5 jam dan tebangun karena
menahan nyeri.
O: terdapat kantung mata
TD : 140/90 mmHg
N : 106x/ menit
S : 36,5 ºC
RR : 18x/menit
2 Observasi luka jahitan. S : pasien mengatakan nyeri
O: Panjang luka 15 cm dan terjait pada
dagu sebelah kiri
3 memberikan posisi S: Pasien mengatakan nyaman dengan
nyaman posisi tidur
O: pasien terlihat lemas.
1 Mengajarkan Teknik S: pasien mengatakan bersedia melakukan
relaksasi nafas dalam. teknik relaksasi nafas dalam.
O: pasien mampu mempraktikkan apa
yang diajarkan.
1, 2 Berkolaborasi dengan S: pasien mengatakan bersedia diinjeksi.
dokter dalam pemberian O: injeksi obat masuk dan nyeri sedikit
analgetik dan antibiotik reda, serta tidak ada reaksi alergi
3 menganjurkan pasien S: pasien mengatakan mencoba
untuk mengganti waktu beristirahat.
istirahat O: keluarga pasien terlihat memberikan
waktu untuk istirahat.
2 melakukan perawatan luka S: Pasien mengatakan nyeri apabila
dilakukan perawatan luka
O: luka tidak menunjukkan adanya infeksi
2 Selasa, 1 Mengkaji skala nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri
11 sept dengan P, Q, R, S, T P: nyeri saat bergerak atau beraktivitas
2018 Q :seperti ditusuk-tusuk
 R : dagu sebelah kiri
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
O: pasien terlihat lemas
2,3 Mengkaji TTV pasien dan S: Pasien mengatakan, tidak bisa tidur
pola tidur dengan nyenyak, pasien tidur dimalam
hari ± 5 jam dan tebangun karena
menahan nyeri
O: terdapat kantung mata
TD : 120/70 mmHg
N : 86x/ menit
S : 36 ºC
RR: 18x/menit
1 Menjaga lingkungan agar S: pasien mengatakan nyaman ketika
tetap nyaman. tempat tidurnya rapi
O: pasien tampak tenang.
2 melakukan perawatan luka S: Pasien mengatakan nyeri apabila
dilakukan perawatan luka
O: luka tidak menunjukkan adanya infeksi
1,2 Berkolaborasi dengan S: pasien mengatakan bersedia diinjeksi.
dokter dalam pemberian O: injeksi obat masuk dan nyeri sedikit
analgetik dan antibiotik reda, serta tidak ada reaksi alergi
3 menganjurkan pasien S: pasien mengatakan mencoba
untuk mengganti waktu beristirahat.
istirahat O: keluarga pasien terlihat memberikan
waktu untuk istirahat.
Rabu 12- 1 Mengkaji skala nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri
Sep 2018 dengan P, Q, R, S, T P : nyeri saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dagu sebelah kiri
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
O: pasien terlihat lemas
2,3 Mengkaji TTV pasien dan S: Pasien mengatakan tidur kira-kira 7
pola tidur jam. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidur pukul 23.00 WIB bangun pukul
 04.00 WIB dan kembali tidur sampai
pukul 07.00 WIB.
O: kantong mata hilang
TD : 110/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36 ºC
RR : 18x menit
2 melakukan perawatan luka S: Pasien mengatakan nyeri apabila
dilakukan perawatan luka
O: luka tidak menunjukkan adanya infeksi
1 Menjaga lingkungan agar S: pasien mengatakan ingin dibersihkan
tetap nyaman. termapat tidurnya.
O: pasien tenang
1,2 Berkolaborasi dengan S: pasien mengatakan bersedia diinjeksi.
dokter dalam pemberian O: injeksi obat masuk dan nyeri sedikit
analgetik dan antibiotik reda, serta tidak ada reaksi alergi
1,2 Mengkaji TTV pasien S: pasien mengatakan pusing berputar-
putar.
O:
TD : 110/80 mmHg
N : 82x/menit
S : 36 ºC
RR : 20x/ menit
1 Mengkaji skala nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri
dengan P, Q, R, S, T P: nyeri saat bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dagu sebelah kiri
S : skala 3
T : hilang timbul
O: pasien terlihat menahan nyeri

EVALUASI FORMATIF
No Hari/tanggal Diagnose Evaluasi Ttd
1. Senin, 10 1 S: Pasien mengatakan Nyeri P : nyeri saat bergerak dan
Sept 2018 beraktivitas Q : seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri S :
skala 5 T : hilang timbul ± 5 menit
 O: pasien terlihat menahan nyeri
A : masalah Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.
observasi skala nyeri
jaga rasa nyaman pasien
ajarkan teknik distraksi
ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2 S : pasien mengatakan nyeri

O: Panjang luka 15 cm dan terjait pada dagu sebelah kiri
TD : 140/90 mmHg N : 106x/ menit
S : 36,5 ºC RR : 18x/menit
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Lakukan perawatan luka bersih
Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

3 S: Pasien mengatakan, tidak bisa tidur dengan nyenyak, pasien

tidur dimalam hari ±5 jam dan tebangun karena menahan
nyeri.
O : terdapat kantung mata
A : masalah insomnia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Observasi pola tidur
Anjurkan mengganti waktu istirahat
Atasi masalah nyeri
2. Selasa 10 sep 1 S: Pasien mengatakan Nyeri P: nyeri saat bergerak atau
2018 beraktivitas Q :seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri S :
skala nyeri 3 T : hilang timbul
O: pasien terlihat lemas
A : masalah Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.
 observasi skala nyeri
jaga rasa nyaman pasien
ajarkan teknik distraksi
ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2 S : pasien mengatakan nyeri

O: Panjang luka 15 cm dan terjait pada dagu sebelah kiri
TD : 120/70 mmHg N : 86x/ menit
S : 36 ºC RR: 18x/menit
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Lakukan perawatan luka bersih
Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

3 S: Pasien mengatakan, tidak bisa tidur dengan nyenyak, pasien

tidur dimalam hari ± 5 jam dan tebangun karena menahan
nyeri
O : terdapat kantung mata
A : masalah insomnia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Observasi pola tidur
Anjurkan mengganti waktu istirahat
Atasi masalah nyeri

EVALUASI SUMATIF
No Hari/tanggal Diagnose Evaluasi Ttd
1. Rabu 11 sep 1 S: Pasien mengatakan Nyeri P: nyeri saat bergerak atau
2018 beraktivitas Q :seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri S :
skala nyeri 3 T : hilang timbul
O: pasien terlihat lemas
A : masalah Nyeri teratasi
P : pertahankan intervensi,
kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.
observasi skala nyeri
 jaga rasa nyaman pasien
ajarkan teknik distraksi
ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2 S : pasien mengatakan nyeri

O: Panjang luka 15 cm dan terjait pada dagu sebelah kiri
TD : 110/80 mmHg N : 86x/menit
S : 36 ºC RR : 18x menit
A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Lakukan perawatan luka bersih
Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

3 S: Pasien mengatakan tidur kira-kira 7 jam. Keluarga pasien

mengatakan pasien tidur pukul 23.00 WIB bangun pukul 04.00
WIB dan kembali tidur sampai pukul 07.00 WIB.
O: kantong mata hilang
A : masalah insomnia teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Observasi pola tidur
Anjurkan mengganti waktu istirahat
Atasi masalah nyeri