Form Self Assesment 776 OK Bab7

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 10 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yan
EP 2 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.we
EP 3 10 Ketentuan metoda dan media untuk menjalin
EP 4 10 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 5 10 RUK dan RPK; Hasil analisis kebutuhan masy
Ep 6 10 Notulen rapat penyusunan perencanaan Pusk
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (
EP 2 10 Proses survey, maupun pertemuan untuk mem
EP 3 10 Dokumen bukti respons terhadap umpan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat pu
EP 2 10 Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas
EP 3 10 Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa pe
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana
EP 2 10 RPK Puskesmas
EP 3 10 Notulen rapat penyusunan perencanaan
EP 4 10 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencan
EP 5 10 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Ketentuan tentang mekanisme monitoring aga
Bukti pelaksanaan pertemuan monitorin
EP 2 10 SK Kepala
Revisi Puskesmas
rencana, tentang
program penetapan
kegiatan, pelaks
EP 3 10
EP 4 10 Mekanisme (tata cara) untuk melakukan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pe
EP 2 10 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosia
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 Rekam bukti pemberian informasi lintas progr
EP 2 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap peny
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petug
EP 2 10 Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap P
EP 3 10 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
EP 4 10 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan m
Ep 5 10 Kebijakan yang memuat strategi komunikasi d
Ep 6 10 Bukti adanya media komunikasi yang disedia
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 10 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam p
EP 3 10 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 SOP/Kerangka acuan minilokakarya puske
EP 2 10 Ketentuan tata naskah dan pendokumen
EP 3 10 Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tin
EP 4 10 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masala
EP 5 10 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring p
EP 6 10 Bukti pemberian informasi kepada masya
EP 7 10 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pe
EP 8 10 Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana d
Kebijakan tentang kewajiban menjalanka
EP 9 10 SOP/Kerangka acuan
ketersediaan, SOP pelaksanaan
tentang minilo
penyelenggar
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10 SOP keluhan dan umpan balik dari masya
EP 2 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut k
EP 3 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan ump
EP 4 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpa
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Pen
EP 2 10 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja; Bukti pel
EP 3 10 SK tentang indikator-indikator yang digunakan
EP 4 10 Penetapan tahapan untuk mencapai target ya
EP 5 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian k
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil pen
EP 2 10 Hasil pembandingkan data kinerja terhad
EP 3 10 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam b
EP 4 10 Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk per
EP 5 10 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut ke
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
elayanan yang disediakan, Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster; Bukti hasil analisis kebutuhan masyarakat akan kesehatan, dan prioritas jenis pelayanan yang perlu disediakan; Bukti notulen rapat perencanaan puskesmas
huan, poster.web, dsb
untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat; Rekam kegiatan menjalin komunikasi
an dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
ebutuhan masyarakat: yang meliputi analisis kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd adanya outbreak, analisis hasil smd dan mmd, analisis hasil survey pelanggan, dan analisis hasil pertemuan dg masyarakat dan lintas sector
encanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
k masyarakat (survey atau pertemuan)

muan untuk memperoleh masukan dari masyarakat, dan pembahasan dituangkan dalam SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan; Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
hadap umpan balik masyarakat
pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA); Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
ala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah
apat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan
BLUD: rencana strategi bisnis); RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
rupakan rencana terintegrasi
rupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
monitoring agar dimuat dalam kebijakan Kepala Puskesmas; Bukti-bukti pelaksanaan monitoring/supervisi oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program
an monitoring dan tindak lanjutnya
ng penetapan
giatan, indikator
pelaksanaan prioritas
program untuk hasil
berdasar monitoring dan menilai kinerja; SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota
monitoring
k melakukan revisi agar dimuat dalam kebijakan kepala puskesmas; Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
as ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

tahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan
asi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector
erhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas

kses terhadap Puskesmas
anan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
uk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
gi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan, (misalnya SMS, Hot line center, kotak saran); Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
si yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Puskesmas
al baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.
anaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
kakarya puskesmas untuk koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan; Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan lintas program
pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan; Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
asalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
ut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
erja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
si pelaksana dengan penanggung jawab
n menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,
anaan minilokakarya
penyelenggaraan dalamSOP
program, upaya koordinasi
tentang dalam pelaksanaan
penyelenggaraan program
pelayanan, SOP tentang tertib administratif
lik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
ndak lanjut keluhan dan umpan balik
uhan dan umpan balik
keluhan/umpan balik
mpinan dan Penanggung jawab

nerja; Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
yang digunakan untuk penilaian kinerja; Bukti pengumpulan data indicator kinerja
capai target yang ditetapkan yang dituangkan dalam rencana puskesmas rencana lima tahunan maupun rencana tahuna dengan pentahapan yang jelas; Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas
dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
ribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
nerja untuk perencanaan puskesmas; RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
indak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 Bukti izin operasional puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
EP 2 10 Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
EP 3 10 Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya; Hasil evaluasi thd bangunan fisik
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang di puskesmas untuk memenuhi per
EP 2 10 Denah Puskesmas
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 10 Rencana dan Jadwal pemeliharaan; Bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 10 Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
EP 5 10 Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Ketersediaan peralatan medis dan non medis; Daftar inventaris peralatan medis dan non m
EP 2 10 Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan; Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
EP 3 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut
EP 4 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 10 Bukti tindak lanjut
EP 6 10 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi; jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 10 Bukti izin peralatan
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 10 Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
EP 3 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian K
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 Bukti analisis kebutuhan tenagan
EP 2 10 Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
EP 3 10 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
EP 4 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 10 Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
EP 3 10 Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertang
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
EP 2 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada kary
EP 3 10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 2 10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
EP 2 10 Rencana pengembangan kompetensi; Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengemba
EP 3 10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
EP 4 10 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
EP 5 10 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Pen
EP 2 10 Kerangka acuan program orientasi; Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 3 10 SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan; Bukti sertifikat mengikuti seminar, pend
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas; Bukti pelaksanaan lokaka
EP 2 10 SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas; Bukti pelaksanaan sosia
EP 3 10 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas; Bukti pelaksanaan peninjauan ula
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan,
EP 4 10 capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10 Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan SOP pengarahan oleh Kepala P
EP 2 10 Kebijakan dan SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
EP 3 10 Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP, dan bukti penilaian efektivitas
EP 4 10 SOP pencatatan dan pelaporan; Bukti pencatatan dan pelaporan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Kebijakan yang menjelaskan bawha pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
EP 2 10 SOP pemberdayaan masyarakat. SOP SMD< MMD
EP 3 10 Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan pro
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan Penang
EP 2 10 Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jela
EP 3 10 Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam pe
EP 2 10 Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
EP 3 10 Kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi; Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan d
EP 4 10 SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut; Bukti evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
EP 2 10 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
EP 3 10 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
EP 4 10 Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 5 10 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata nask
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan mela
EP 2 10 SOP komunikasi internal
EP 3 10 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas
EP 4 10 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
EP 5 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
EP 2 10 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
EP 3 10 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahanny
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
EP 2 10 Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan pe
EP 3 10 Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 10 Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 10 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran; Bukti kete
EP 2 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 10 Panduan penggunaan anggaran; Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana ya
EP 4 10 Panduan pembukuan anggaran; Bukti pelaksanaan pembukuan
EP 5 10 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan; Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelol
EP 6 10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10 SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 10 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuan
EP 4 10 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; Dokumen laporan
EP 5 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas; SK p
EP 2 10 Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data; SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pen
EP 3 10 SOP analisis data
EP 4 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayana
EP 2 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
EP 3 10 Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karya
EP 2 10 Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempert
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketig
EP 2 10 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
EP 3 10 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 Dokumen kontrak/PKS; Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP 2 10 Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil mo
EP 3 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30

EP 1 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 10 Daftar inventaris
EP 3 10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 5 10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya; Ketersediaan tempat, dan pemenuha
EP 6 10 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
EP 7 10 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas
EP 8 10 SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan
EP 9 10 Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
au unit kerja yang lain
sil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.
skesmas untuk memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

s peralatan medis dan non medis; Bukti evaluasi dan tindak lanjut
meliharaan peralatan medis dan non medis
sesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan
encana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
alam file kepegawaian
sehatan Kabupaten/Kota
an UKP Puskesmas
gung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP
laksana kegiatan
asan uraian tugas kepada karyawan baru
gram, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas; Lampiran Permenkes No 75/2014
ompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
fikat pelatihan, dsb)
i bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
tifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
mas; Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
as; Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
kti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
ian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas; Bukti pelaksanaan penilaian kinerja; Catatan: Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
ata nilai
pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan; Bukti pelaksanaan pengarahan
dan bukti penilaian efektivitas struktur yang ada
ng jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (kewajiban ini juga harus dituangkan dalam uraian tugas), SOP pelaksanaan SMD dan MMD; Bukti pelaksanaan SMD, MMD; Bu
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas; Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
ng jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas; Bukti pelaksanaan penilaian kinerja penanggung jawab dan tindak lanjutnya
nang, dengan kriteria yang jelas
ran) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja; Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja; Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpina
si pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
anaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya nmini

an tindak lanjut; Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
s, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM

Upaya Puskesmas
gendalian rekaman
(panduan/pedoman tata naskah)
si internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi)
dak lanjutnya
akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko; Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
ingkungan dan pencegahannya.
anan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)
ejaring dan jaringan
gram dan anggaran; Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
gan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb
udit penilaian kinerja pengelola keuangan

men proses pengelolaan keuangan; Bukti pengelolaan keuangan; Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
upaten/Kota; Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
sediakan di Puskesmas; SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
yimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data
dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas; Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
an kewajiban pengguna
memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna; Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan; Pelaksanaan pelaya
ang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
an internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
erja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

dokumen kontrak
ring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga; Bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak ketiga
ediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan

erja kebersihan lingkungan
pelaksanaan SMD, MMD; Bukti adanya UKBM di wilayah kerja, bukti adanya konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam pembangunan berwawasan kesehatan
n program kepada pimpinan

hasiaan; Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 SK penanggung jawab manajemen mutu
EP 2 10 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
EP 3 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas; Bukti pelaksanaan lokakarya untuk pen
EP 4 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu; Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusun
EP 5 10 Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai,
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas; Bukti pelaksanaan lokakarya pen
EP 2 10 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
EP 3 10 SOP pertemuan tinjauan manajemen; Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen;
EP 4 10 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen; bukti dan hasil pelaksanaan ti
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban setiap karyawan memahami dan berp
EP 2 10 Bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka da
EP 3 10 Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan masyarakat, loka karya l
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak lanjut
EP 2 10 Rencana/program kerja tim audit internal yang disusun selama setahun dan periodik; SOP a
EP 3 10 Laporan hasil audit internal
EP 4 10 Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan rekomendasi audit internal; Lap
EP 5 10 SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal; Bukti
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya, SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tent
EP 2 10 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
EP 3 10 Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat,
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas,
EP 2 10 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
EP 3 10 SOP tindakan korektif.
EP 4 10 SOP tindakan preventif
EP 5 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai; Bukti dilaksanakannya upa
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji banding)
EP 2 10 Instrumen kaji banding
EP 3 10 Bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
EP 4 10 Bukti analisis hasil kaji banding
EP 5 10 Rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 10 Bukti tindak lanjut kaji banding
EP 7 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
ab manajemen mutu
aksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
an lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
u, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama & Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
ti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana (program) mutu puskesmas dan keselamatan pasien
tinjauan manajemen
muan tinjauan manajemen; Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil peremuan tinjauan manajemen
ryawan memahami dan berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien; Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
k terkait dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
dan masyarakat, loka karya lintas program, pertemuan—ertuemuan di tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
a setahun dan periodik; SOP audit internal; Bukti pelaksanaan audit internal
komendasi audit internal; Laporan tindak lanjut temuan audit internal

mendasi audit internal; Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika maslah tidak dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas
patkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas; Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
ayaan masyarakat
dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna
mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM; Bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas baik manajerial, ukm, dan ukp
ai; Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi
n kaji banding
tertulis, foto).
elamatan pasien
BAB.IV. UKM Pusk
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM; Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuha
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas; Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKMPuskesmas dari Kemenkes
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor; Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Dokumen eksternal: Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes., dsb; Hasil identifikasi m
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi; Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan

Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses
Bukti tindak lanjut
Dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program da
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisi
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Bukti dilaksanaakannya Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepal
Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebija
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM; Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja
laksanaan identifikasi kebutuhan
UKMPuskesmas dari Kemenkes
KM dari Kemenkes
menkes., dsb; Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi
ogram, dan lintas sektor

rogram inovasi, monitoring dan evaluasinya
UKM dengan masyarakat.
sama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

sama dengan lintas program dan lintas sektor
etapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas

n UKM ditetapkan dalam kebijakan kepala puskesmas
as Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas : Sukajadi
Kab./Kota : Sukajadi
Tanggal : 27 Mei 2015
Surveior : Pak Walid, Ibu Melda, Maman

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi ta
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 0 10 Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masayarakat dala
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10 Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan m
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 60
Total EP 1010
CAPAIAN 5.94%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
Belum ditetapkan persyaratan kompetensi
PJ UKM belum ditetapkan sesuai persyaratan komptensi
Belum ada analisis pola ketenagaan
Belum ada rencana pengembangan karyawan
Belum ada program orientasi bagi karyawan baru

Belum ada kebijakan orientasi bagi karyawan baru
Belum ada kerangka acuan tentang orientasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap program orientasi
Belum ditetapkan tata nilai, tujuan, dan sasaran UKM

Belum dikomunikasikan kepada sasaran, linprog, dan linsek
Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi tata nilai tsb.
Koordinasi dan komunikasi formal / informal tidak terjadwal
Belum ada kejelasan masing2 peran linprog dan linsek

Belum ada evaluasi dan TL pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masayarakat dalam pelaksanaan UKM
Belum dialkukan anailisis resiko lingkungan dan masyarakat
Belum ada rencana pencegahan dan minimalisasi resiko lingkungan
Belum ada pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi resiko
Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
men Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Kepala Puskesmas harus segera menyusun persyaratan kompetensi PJ UKM melalui analisis pola ketenagaan, dianalisis
dengan kondisi yang ada, dan ditindaklanjuti berupa rencana pengembangan ketenagaan
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan orientasi bagi karyawan baru dilengkapi dengan kerangka acuan, pedoman,
SOP program orientasi, dilaksanakan, dan dievaluasi hasil pelaksanaan program orientasi bagi karyawan baru
Kepala Puskesmas harus menyusun dan menetapkan tujuan, sasaran, dan tata nilai masing2 UKM kemudian
mengkomunikasinnya kepada sasaran UKM, linprog, dan lintas sektor. Hasilnya dievaluasi dan ditindaklanjuti
Pembinaan perlu dilakukan secara periodik dan terjadwal, harus dijelaskan peran masing-masing lintas program dan lintas
sektor dalam pelaksanaan UKM, serta harus dievaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang telah dilakukan.
Kepala Puskesmas harus melakukan identifikasi, analisis resiko lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan UKM.
Kemudian disusun rencana pencegahan dan minimalisasi resiko lingkungan, diterapkan, dan dievaluasi serta dilaporkan ke
Dinkes apabila terjadi KTD
PJ UKM harus memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (SMD,
MMD, UKBM, dll)
PJ UKM harus menyusun rencana kerja tahunan (RPK) yang diintegrasikan ke dalam RUK Puskesmas dengan kejelasan
sumber biaya. Setiap kegiatan dilengkapi KAK dan jadwal.
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran, dibahas hasilya
bersama masyarakat/sasaran, mengintegrasikan kebutuhan dan harapan masyarakat ke dalam rencana kerja UKM, dan
menyusun jadwal kegiatan sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM, dilengkapi prosedur monitoring
yang jelas, hasilnya dibahas dan dianalisa, kemudian dijadikan bahan revisi rencana kegiatan. Setiap revisi
didokumentasikan.
Kepala Puskesmas harus menetapkan uraian tugas masing2 PJ UKM, disosialisasikan dan didistribusikan kepada lintas
program terkait
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap PJ UKM dalam pelaksanaan uraian tugas, dilakukan tindak lanjut
jika terjadi penyimpangan
Kepala Puskesmas harus menetapkan periode kajian ulang uraian tugas, dilaksanakan kajian ulang, dan direvisi jika
diperlukan
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus mengidentifikasi peran masing2 lintas program dan lintas sektor, didokumentasikan ke
dalam kerangka acuan, dan dikomunikasikan mellaui pertemuan linprog dan linsek
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinas antar UKM, dilaksanakan, dan
dievaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi tersebut
Kepala Puskesmas harus menetapkan pengendalian dokumen seperti perturan, kebijakan, pedoman, format2, dll.
Kemudian disimpan dan dikendalikan secara rapi.
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan monitoring terhadap kepatuhan dan kesesuaian pelaksanaan UKM dengan
peraturan, pedoman, KK, rencana kegiatan, dan prosedur. Dimonitoring dan dievaluasi setiap tahun.
Kepala Puskesmas harus menetapkan kebijakan evaluasi kinerja, prosedurnya, dilaksanakan secara periodik, dan dievaluasi
prosedur penilaian kinerjanya.
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melaksanakan monitoring penyelenggaraan UKM, hasil monitoringnya ditindaklanjuti,
dan didokumentasikan
Kepala Puskesmas dan PJ UKM harus melakukan kajian secara periodik terhadap penilaian kinerja (PKP), ditindaklanjuti,
didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kapusk, serta dibahas di pertemuan bersama Kapusk.
Kepala Puskesmas harus melakukan pertemuan PKP secara periodik minimal 2 kali setahun. Hasil PKP ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan
Kepala Puskesmas harus menetapkan hak dan kewajiban sasaran UKM serta disosialisasikan kepada sasaran, linprog, dan
linsek
Kepala Puskesmas harus menetapkan aturan, tata nlai, dan budaya kerja pelaksanaan UKM, disosialisasikan kepada PJ dan
pelaksana UKM, dilaksanakan, dan ditidaklanjuti apabila terjadi penyimpangan.
Jumlah jam tindakan / Jumlah jam kerja = Pola Ketenagaan
SK/ Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas; Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK penetapan Penanggung jawab UKM
Hasil analisis kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
SOP pelaksanaan orientasi; bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Bukti pelaksanaan pembinaan

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
Kerangka acuan; Rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kerangka acuan masing-masing program memuat peran lintas program dan lintas sector terkait
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
SOP pelaksanaan SMD; Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
RUK dan RPK
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
Jadwal kegiatan tiap UKM
Hasil kajian kebutuhan masyarakat

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
RPK Puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Hasil monitoring
SOP monitoring, jadwal; Bukti pelaksanaan monitoring
SOP pembahasan hasil monitoring; bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam perencanaan kegiatan; Hasil penyesuaian rencana
SOP perubahan rencana kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab

Dokumen uraian tugas pelaksana
Dokumen uraian tugas yang meliputi tugas pokok dan tugas terintegrasi
Dokumen uraian tugas yang memuat tugas, tanggung jawab, dan kewenangan
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Hasil monitoring.
Bukti tindak lanjut
Bukti tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
Uraian tugas yang direvisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas; Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
SOP Pengendalian dokumen eksternal; Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan U
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
SK evaluasi kinerja UKM
SOP evaluasi kinerja
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring; Hasil dan tindak lanjut hasil monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

Bukti pelaksanaan kajian
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja

Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja; bukti pelaksanaan pertemuan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK hak dan kewajiban sasaran

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Bukti tindak lanjut

n UKM Puskesmas
dan lintas sektor
sanaan kegiatan
mfasilitasi peran serta masyarakat
an lintas sektor
ing pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Bukti adanya pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja; bukti-bukti proses pertemuan, penggalangan komitmen, bukti-bukti
Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, memuat didalamnya kebijakan tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pe
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai
Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien, yang didalamnya memuat rencana perbaikan mutu/kinerja UKM; Rekaman keg
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

SK Kepala Puskesmas tentang indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja UKM, dan acuan yang digunakan. Kebijakan ini dapat disatu
Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM untuk membahas capaian kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya melalui siklus PDC
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring/evaluasi kinerja untuk masing-masing program UKM
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing program UKM
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector yang ditunjukkan dari notulen pertemuan lokakarya mini atau forum lain untuk m
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan UKM
Panduan dan instrumen survei; Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
Instrumen kaji banding (misalnya form perbandingan kinerja antar puskesmas yang disusun bersama dengan beberapa puskesmas mitra kaji
Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kajibanding
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
penggalangan komitmen, bukti-bukti upaya peningkatan kinerja melalui diterapkannya PDCA dalam kegiatan UKM
n kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
an mutu/kinerja UKM; Rekaman kegiatan pertemuan penyusunan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
gunakan. Kebijakan ini dapat disatukan dalam satu kebijakan tentang indicator kinerja pelayanan puskesmas yang meliputi kinerja manajerial, kinerja UKM
tindak lanjutnya melalui siklus PDCA
kakarya mini atau forum lain untuk menggalang masukan dari lintas program atau lintas sector
akat, LSM, dan/atau sasaran
am kegiatan UKM
gan beberapa puskesmas mitra kajibanding)
liputi kinerja manajerial, kinerja UKM, dan kinerja UKP; Bukti pengumpulan Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 65 80 81.25%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 55 70 78.57%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1160

Total EP 1510
CAPAIAN 76.82%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Lay
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
II. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamanta
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
n Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 60 1010
6 0 290
7 1160 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1220 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
5.94%
0.00%
76.82%
0.00%
0.00%
15.72%

Form Self Assesment 776 OK Bab7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Self Assesment 776 OK Bab7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

k masyarakat (survey atau pertemuan)

as ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

erhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas

mpinan dan Penanggung jawab

ribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

skesmas untuk memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

sesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan

encana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

alam file kepegawaian

fikat pelatihan, dsb)

tifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

dan bukti penilaian efektivitas struktur yang ada

si pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas

anaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya nmini

s, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM

ejaring dan jaringan

udit penilaian kinerja pengelola keuangan

erja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

ediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan

n program kepada pimpinan

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal